硝普钠：拯救急性心衰，用对救命 用错夺命
作者：首都医科大学临床药学硕士研究生 闫园园 药师
在临床上，硝普钠主要用于高血压急症和急性心力衰竭，可谓是妥妥的救命药。硝普钠在体内可以转变为一氧化氮，后者可以快速修宽道路（扩张血管），缓解交通压力（迅速降压）。道路宽了，可同时通行的车辆（血流量）多了，滞留在指挥站（心脏）的车辆就少了，指挥站突然瘫痪（急性心力衰竭）的情况也就得到了改善。
然而使用不当，救命药也会变成催命药！接下来药师就带您看一看硝普钠是如何从一代救命神药化为催命毒药的。
情景再现
患者小乙因急性左心衰收入院，生命垂危，紧急输入硝普钠救治，然而因为各种意想不到到的情况和“陷阱”，小乙和死神大战几个回合，展开了生死“决斗”。
（注：本故事纯属作者脑洞，如有雷同纯属巧合。）
第一回合:硝普钠的使用是有门槛的
小乙因急性左心衰收入院，入院时收缩压低于90mmHg，紧急输入硝普钠。第一回合，死神赢了。
对于血压低的患者，硝普钠会在短时内迅速进一步降低血压，加剧心衰。因此，使用硝普钠之前一定要评估收缩压的水平。
《中国心力衰竭诊断与治疗指南（2014）》中建议：
- 收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；
- 收缩压在90~110mmHg，应谨慎使用；
- 收缩压＜90mmHg，禁忌使用。
在2018年更新的指南中也提出，收缩压＞90mmHg，尤其是伴有高血压的急性心衰患者可使用血管扩张药；而收缩压＜90mmHg或症状性低血压的患者，禁忌使用。
第二回合:硝普钠不是和谁都配的
小乙因急性左心衰收入院，血压正常，给予硝普钠治疗。于是护士将硝普钠溶于生理盐水后静脉滴注。这一次，胜负未分。
硝普钠的说明书中仅推荐了5%葡萄糖注射液作为溶媒。虽然说明书中未明确指出硝普钠不可以和生理盐水配伍，但出于安全角度，仍建议使用5%的葡萄糖注射液。
第三回合 :原来硝普钠真的“见光死”
小乙因急性左心衰收入院，血压正常，给予硝普钠治疗。病房里宽敞明亮，小乙甚是满意，然后……小乙被死神带走了。
小乙怎么就“狗带”了
所谓“见光死”说的就是硝普钠这样的存在，硝普钠溶液稳定性差，见光易分解失效。亚硝基的存在决定了硝普钠“见不得光”。因此，硝普钠需要严格避光保存，输液时使用避光输液器。
第四回合:“一言不合”就中毒的硝普钠
小乙因急性左心衰收入院，血压正常，给予硝普钠治疗。一个不慎，中毒了。结果，未完待续。
“俗话说的好啊，是药三分毒呀；剂量管不好呀，神仙救不了啊。”
硝普钠又称亚硝基铁氰化钠二水合物，代谢分解后转变为有毒的硫氰酸盐，肾功能不全，输注速度过快，输注时间过长，药物过量都可能会导致氰化物在体内蓄积中毒。
不过别慌，预防中毒有妙招。
首先，精确控制给药速度。硝普钠滴速过快一方面可以导致血压骤降，另一方面也会导致氰化物在体内迅速蓄积。一般来说成人常用量为开始时每分钟按体重0.5μg/kg，之后根据治疗反应以每分钟0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3μg/kg，极量为每分钟按体重10μg/kg。
对于高血压急症的患者，用药目标为：1小时内：降压幅度≤25%；2～6小时：160/100mmHg；若耐受，则24～48小时：降至正常水平。急性心衰患者，应根据血压情况调整合适的维持剂量。
其次，严格把控给药时长。如静滴已达每分钟10µg/kg，经10分钟而降压仍不满意时，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药。本品连续使用时间不宜超过72h。
最后，肾功能不全严密监测。应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行；肾功能不全而本品应用超过48～72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100µg/ml；氰化物不超过3µmol/ml。
第五回合 :硝普钠的暴脾气：
你敢说停就停，我就让你说停就停！
小乙因急性左心衰收入院，血压正常，给予硝普钠治疗。经过治疗，小乙病情好转，立即撤除硝普钠，小乙突然病情加重，死亡。
小乙为何突然病情恶化？都是“立即”惹得祸。停药过快，易引起血压反跳，造成病情恶化。因此，建议根据血压的变化逐渐减量。
其他注意事项
（1）肺功能不全的患者，使用硝普钠时可能加重低氧血症，用药时可给予氧气吸入。
（2）硝普钠的药液有局部刺激性，给药时要防止外漏，推荐使用中心静脉给药。
（3）左心衰竭同时伴有低血压的患者，可同时给予多巴胺或多巴酚丁胺等。
（4）硝普钠尽量单独输注，勿与其他药物混合使用。
（5）维生素B12缺乏的患者使用硝普钠时，可能会导致缺乏加重，用药后，注意适当补充维生素B12。
药师总结
总之，硝普钠是一把双刃剑，用的对就是救命药；用错了分分钟催命。
最后，划重点，硝普钠的记忆口诀：
三不要，两必须，一最好。
三不要：不要与其他药物混合使用，不要滴速过快；不要停药过早。
两必须：必须避光使用，必须监测血压。
一最好：最好使用输液泵。