特别关注｜声诺维术中对比增强超声指导结直肠肝转移瘤切除的价值最优
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。肝脏是最常见的转移部位，15%~25%患者在诊断结直肠癌时便伴有同时性肝转移，而18%~25%的患者在初次诊断结直肠癌后5年内发生异时性肝转移；并且复发率高（可达64%）。同时，肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。
参考我国2020年版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》，手术完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。部分最初肝转移灶无法切除的患者，经治疗后转化为可切除病灶时，也应适时接受手术治疗。
影像学检查对于术前规划和术中指导至关重要。临床上，25%~53%的结直肠癌肝转移病灶＜1 cm，准确检出、诊断并完全切除所有病灶可能提高手术获益，提升患者预后。日前，德国研究人员开展了一项前瞻性、单中心临床试验（NCT01522209），以明确各种术前、术中影像学模态诊断结直肠癌肝转移灶的敏感度、特异度和准确度，并定义使影像学诊断精度下降的病灶大小的阈值。
所有纳入患者术前2周内接受术前对比增强超声（CEUS）、多探头计算机断层扫描（MDCT）和3T 肝特异性核磁成像（3T EOB-MRI）的检查，并在术中依次进行术中触诊（PALP）、术中超声（IOUS）和术中对比增强超声（CEIOUS）[使用对比剂：声诺维（注射用六氟化硫微泡 ，SonoVue）]。从患者层面或病灶层面进行分析，并以组织学病理结果为参考标准，计算术前CEUS、MDCT、3T EOB-MRI以及术中PALP、IOUS、CEIOUS的诊断效能。
在47例高肿瘤负荷的患者（每例患者平均5.4个病灶）中，264个病灶有组织学病理结果（245例恶性，19例良性）。
影像学模态诊断准确度：术前CEUS 63%，术前MDCT 71%，术前EOB-MRI 92%，术中联合PALP/IOUS/CEIOUS 98%。
ROC分析显示，对于＜5 mm的病灶，术前影像学诊断的准确度显著降低，但术中影像不受病灶大小的影响。
基于患者层面的分析显示，35%（18例）的患者因术中行PALP/IOUS/CEIOUS改变了手术切除计划，其中5例患者只有CEIOUS的检查才能发现病灶，从而改变了手术策略（表1）。
表1 因行术中IOUS/术中CEIOUS而改变患者手术策略的情况
研究表明，当病灶尺寸＜5 mm时，术前影像诊断病灶的准确度下降。对于多发病灶的患者，在MDCT检查后进行MRI检查是有益的。IOUS/CEIOUS的诊断准确度不受病灶大小的影响，且可以改变手术决策，推荐在术中使用。
■ 本研究中使用IOUS/CEIOUS的诊断准确度为98%，敏感度为99%，特异度为89%（kappa值为0.89，两位读片人的一致性极高），接近组织学的金标准。
■ 本研究充分展示了对结直肠癌肝转移患者术中行IOUS/CEIOUS的必要性，并推荐在术中行CEIOUS， CEIOUS 可发现其他影像学模态无法检出和诊断的病灶，并因此改变术中的手术决策，这一点也在2020年版世界医学与生物学超声联合会（WFUMB）肝脏CEUS指南中作为强推荐 。该前瞻性研究将术中和术前影像学检查进行比较来指导术中病灶的切除，在行术中PALP/IOUS后，13例患者的手术方案因此改变，另有5例患者直到行CEIOUS后手术方案才改变，CEIOUS对病灶的诊断相对IOUS更加精准，例如，研究中1例血管瘤的病灶只有在CEIOUS后才得到确切的诊断，避免了不必要的手术范围扩大。
■ 术前CEUS对结直肠癌肝转移灶也展现出了与MDCT相媲美的诊断效能 。该研究中术前CEUS的诊断准确度相对于CT/MRI较低，可能是由于没有进行独立盲法读片，进而高估了CT/MRI的诊断准确度。
摘译自：Stavrou GA, Stang A, Raptis DA, et al. Intraoperative (Contrast-Enhanced) Ultrasound Has the Highest Diagnostic Accuracy of Any Imaging Modality in Resection of Colorectal Liver Metastases[J]. J Gastrointest Surg. 2021 Jun 22. doi: 10.1007/s11605-021-04925-2.
拓展阅读：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)——http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.03.009
顶刊日报｜J Hepatol：声诺维超声造影可指导结直肠癌肝转移患者的治疗策略