骨科基础丨后pilon骨折，你了解多少？

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踝关节的骨折占据全身骨折的4%，其中大约1/3累及后踝。后踝的作用在于维持踝关节的协调性和正常解剖结构，并确保在步态及运动中踝关节的正常力线。不同的损伤机制导致不同的后踝骨折及后Pilon骨折。正确区分这两种骨折类型十分重要，因为后踝骨折及后Pilon骨折在损伤机制、临床分型、检查及鉴别诊断、手术指征、手术时机、手术入路、复位顺序、固定方式、并发症及预后均有不同。

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后pilon与后踝研究区别

1.后Pilon骨折与后踝骨折矢状面骨折线都与地面基本垂直，且后Pilon骨折线与地面夹角更大，说明后Pilon骨折与地面的垂直相关度更高。

2.后Pilon骨折发生踝关节半脱位或全脱位的概率大于后踝骨折。

3.后Pilon骨折块无论在横切面及矢状面的面积比均明显大于后踝骨折块。

4.后侧Pilon骨折和经典踝关节骨折中的后踝骨折，其骨折线基本上是冠状位。但是，后侧Pilon骨折中内踝骨折线以矢状位为主；而经典踝关节骨折中的内踝骨折线以水平位为主。

02

损伤机制

后Pilon骨折是由于高能量的垂直暴力与中等能量的旋转暴力共同作用的结果。当距骨撞击胫骨远端关节面时，关节面轴向压缩，后踝骨块向后向近端移位。其主要特征包括严重的软组织损伤、粉碎和多个移位的关节碎片。后踝骨折块通常较大，可能合并有内踝前丘骨折、下胫腓前结节骨折或下胫腓联合分离。俞光荣等人认为不同比例的垂直暴力和旋转暴力共同作用于踝关节会导致不同类型的后Pilon骨折。

03

分型

Haraguchi分型（2006年）：

Haraguchi等曾把后踝骨折块CT横断面扫描分为三型：

• Ⅰ型：后外斜行；

• Ⅱ型：内踝延伸型；

• Ⅲ型：碎壳剥脱型，

其中Ⅱ型（内踝延伸型）目前被认为实属后Pilon骨折。

图1 后踝骨折Haraguchi分型。Ⅰ型：后外斜行；Ⅱ型：内踝延伸型；Ⅲ型：碎壳剥脱型。

Klammer分型（2013年）：

• Ⅰ型：后踝为单一的横行骨块，波及内踝的后丘，单纯后外侧入路可以显露骨折端；

• Ⅱ型：后踝骨折线延伸至内踝后丘，后内侧骨折块粉碎，单纯后外侧入路无法完成后内侧骨块的显露和固定，需要辅助后内侧入路；

• Ⅲ型：骨折线延伸至内踝前丘，且存在一个独立的前内侧骨折块，大多数情况下需要附加的内侧切口及固定该前内侧骨折块。

俞光荣分型（2013年）：

• Ⅰ型：后外侧斜型骨折块；

• Ⅱ型：单一后侧骨块，骨折线可呈弧形或横形，同时骨折线可延伸至内踝后侧；

• Ⅲ型：后侧骨块分为后内侧及后外侧两部分。

如果CT显示Volkmann骨块边缘存在压缩、嵌插等，则提示存在垂直暴力，可认为是Ⅰ型后Pilon骨折。

图2  后Pilon骨折俞光荣分型。A.Ⅰ型：后外侧斜行；B、C.Ⅱ型：单一后侧骨块，骨折线呈横行或弧形延伸至内踝后侧；D、Ⅲ型：后侧骨折块分为后内侧和后外侧两部分。

04

诊断

支持后pilon骨折：

1.踝关节正位X线片中有典型的“双边征”，或无典型的“双边征”。

2.踝关节二维CT平扫中后踝骨块为累及整个后踝的骨折，包括单一骨折块的后踝骨折和分为后内及后外侧两部分骨块的后踝骨折，即后踝骨折分型中的Haraguchi Ⅱ型。

不支持的骨折：

1.可应用Lauge-Hansen分型归类的踝关节骨折；

2.后踝骨折为单一的后外侧斜形骨折线，即Haraguchi Ⅰ型后踝骨折；

3.垂直暴力为主的高能量踝关节骨折，伴有明显的胫骨远端关节面压缩，诊断上倾向于pilon骨折。

双边征，充分非必要条件：

die-punch损伤：

图3 后pilon骨折的特点：A.CT三维重建示后踝骨折沿冠状面累及内踝后丘，外踝后上向前下的斜行骨折；B.侧位X线片示后踝骨折块大、踝关节后脱位；C.CT示胫骨后关节面die-punch损伤；D.正位X线片示内踝双皮质影。

05

治疗

后踝骨折手术适应症目前尚未明确，凡有移位的踝关节损伤几乎都是不稳定的，常常需通过切开复位可靠的内固定术才能保证准确的解剖复位。后Pilon骨折的相关研究表明，对于累及胫骨远端后方关节面超过25%同时骨折线移位超过2mm，存在胫距关节不稳定，为避免距骨向后半脱位以及创伤性关节炎的发生，手术治疗是首选。

原则：腓骨固定，解剖复位，坚强固定，必要植骨。急性期：评估软组织情况、脱位复位、恰当制动（骨牵引）；分期治疗原则。

手术入路

目前，后Pilon骨折手术治疗有后外侧入路、后内侧入路、前外侧入路和后外侧联合后内侧入路等。因胫骨后段骨折碎片及组织嵌顿较为常见，且复位过程需要清晰的手术视野和最小的手术创伤，故需要选择合适的切口和入路。

• 后外侧：外踝骨折及后外侧骨块（俞光荣Ⅰ、Ⅱ型骨折或Klammer Ⅰ型）

• 后内侧：内后侧骨块（俞光荣Ⅲ型或KlammerⅡ、Ⅲ型）

• 联合入路：后外侧入路联合后内侧入路目前适用于Klammer Ⅲ型骨折

也有学者表示：后Pilon骨折常伴有后内侧骨块及关节面塌陷，通过单纯后外侧入路面临着暴露不充分、软组织剥离广泛以及复位困难等问题，因此在选择手术方式的观点不尽相同。临床上经典手术入路为后外侧、后内侧联合入路。

后外侧、后内侧联合入路：后外侧入路与后踝骨折入路相同，后内侧入路是于内踝后侧作弧形切口，逐层切开皮肤、皮下、屈肌支持带，向前方牵开胫后肌腱和趾长屈肌腱，向后方牵拉保护胫后动静脉及胫神经，显露后踝内侧骨块，将后关节囊切开直视下复位塌陷关节面，自体骨或异体骨植骨，支撑钢板内固定。

此外，有文献对于后踝骨折和后Pilon骨折的复位顺序及固定方式进行了对比分析：

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