【药师说药】拿什么拯救你-高尿酸血症？
最近在药学门诊，总是有病友拿着检验报告过来咨询：我的尿酸高于参考范围，是什么原因导致的呢？是否属于痛风呀？是否需要服用药物呢？平时需要注意哪些问题？带着这一系列问题，我们来一一解答~
1 高尿酸血症的由来
高尿酸血症(HUA)，是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。人体尿酸有两个来源：一个是富含核蛋白和嘌呤的食物（即外源性）;另一个来源是体内经从头合成、补救合成、嘌呤腺苷酸转化，最终氧化分解产生的尿酸（即内源性）。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸,后者由肾脏和肠道排出1。
一旦尿酸的产生与排泄平衡失调，即尿酸生成增多和（或）排泄减少，就可能引起血尿酸水平增加，甚至导致高尿酸血症的发生。高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）。有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症2。
2 高尿酸血症的危害有哪些？
血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风; 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石,称之为尿酸性肾病。许多证据表明，高尿酸血症和痛风 是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子3。
3 得了高尿酸血症怎么办？
01 生活方式干预
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的患者。高尿酸血症或者痛风患者应遵循下述原则4：
(1)限酒；
(2)减少高嘌呤食物的摄入；5
(3)防止剧烈运动或突然受凉；
(4)减少富含果糖饮料的摄入；
(5)大量饮水(每日2000ml以上)；
(6)控制体重；
(7)增加新鲜蔬菜的摄入；
(8)规律饮食和作息；
(9)规律运动；
(10)禁烟。
02 药物治疗
选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应症、禁忌症和分型。
药物的选择遵循以下原则：
➤按照24h尿酸排泄量来选择促排或抑制合成的降尿酸药物；
➤既往或现在患泌尿系结石，尤其是尿酸结石的不选促排药物；
➤不能明确HUA病因的，没做泌尿系超声的可优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）；
➤现患严重心血管疾病的慎选非布司他；
➤既往别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性禁用别嘌醇；
➤非布司他肾脏安全性更高；
➤三种降尿酸药物都可能导致肝功异常，非布司他不优于别嘌醇和苯溴马隆。
用药小贴士：
1.别嘌醇：别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量，增量及最大剂量6-7。
在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应，它的发生与 HLA-B*5801存在明显相关性。对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是 eGFR<60ml/(min*1.73m)的高尿酸血症和痛风患者2 8-9。
2.非布司他:为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂, 尤其适用于慢性肾功能不全患者，专家组推荐4非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物，起始剂量为20mg/d，最大剂量为80mg/d。
非布司他在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件。非布司他主要通过肝脏代谢，所以肾功能不全和肾移植患者患者使用较安全。
3.苯溴马隆：通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1(URAT-1), 抑制肾小管尿酸重吸收,以促进尿酸排泄,特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。起始剂量25-50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。
对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液。
对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,以提高尿酸达标率10。
4 无症状高尿酸血症需要处理吗？
对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗，各国指南观点不一。欧美指南11-12多不推荐，而亚洲国家如日本、中国3,5，13-14多持积极态度。
建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗3:血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD2期)。
尿酸控制目标3：无合并症者建议血尿酸控制在<420μmol/L,伴合并症时建议控制在<360μmol/L。
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参考文献：
1.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-303.
2.黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(7):519-527.
3.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.
4.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].浙江医学,2017,39(21):1823-1832.
5.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J].中华内科杂志,2017,56(3): 235-248.
6. Khanna D Fitzgerald JD Khanna PP et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[ J]. Arthritis Care Res ( Hoboken) 2012,64 (10): 1431-1446.
7.Richette P Doherty M Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence based recommendations for the management of gout[ J]. Ann Rheum Dis 2017,76(1):29-42.
8. Jutkowitz E Dubreuil M Lu N et al. The cost effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate lowering therapy for gout in the United States[ J]. Semin Arthritis Rheum 2017, 46 (5): 594-600.
9.中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治共识专家组.中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-469.
10. Perez Ruiz F Calabozo M Pijoan JI et al. Effect of urate lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout [ J]. Arthritis Rheum 2002,47(4):356-360.
11.Graf SW Whittle SL Wechalekar MD et al. Australian and New Zealand recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion in the 3e Initiative[J]. Int J Rheum Dis 2015,18 (3): 341-351.
12 Sivera F Andres M Carmona L et al. Multinational evidence based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative[J]. Ann Rheum Dis 2014,73(2): 328-335.
13.中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].中国当代医药2009,16(24):4-8.
14.Yamanaka H Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism. Japanese guideline for the management of hyperuricemia and gout: second edition[ J]. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2011, 30(12):1018-1029.