病例析评：超声引导星状神经节阻滞致颈交感链损伤1例并文献复习
杨犇1 吴战荣1 张传鑫1 马启刚1 武百山2
1 六安市中医院麻醉科 237000；2 首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053
国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(05):484-487.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20191112‑00034
CASE DISCUSSION
【病例析评】
自20世纪20年代星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）广泛应用于临床以来，其已成为疼痛治疗领域的一项基本技能 。临床中SGB常用方法包括盲探SGB、影像设备辅助引导SGB及超声引导SGB，其中超声引导SGB具有动态实时定位、并发症发生率低、阻滞成功率高、且无射线暴露风险等优点 ，近年来已经成为最受临床医师欢迎的阻滞方法。超声引导下SGB是将少量局部麻醉药注射到椎前筋膜与颈长肌之间，即可阻滞星状神经节（stellate ganglion, SG），但目前尚无超声声像图直接显示SG并引导靶向SGB的报道，且初学者需要掌握相关解剖结构和超声引导下穿刺的技术，需要一定的时间和实践经验 。笔者指导下级医师行超声引导SGB过程中出现1例持续部分霍纳综合征，考虑颈交感神经链损伤，现将资料报道如下。
1 病例临床资料
1.1 患者资料
患者，女，54岁，睡眠不佳4年加重2个月，患者4年前无明显诱因睡眠不佳，精神亢奋，间断不规则口服“黛力新”，夜间睡眠约3.5 h，每日总睡眠时间约4 h，近2个月睡眠时间进一步缩短，每日总睡眠时间约3 h，无头痛、头晕，无怕热、多汗、心悸、烦躁，无幻觉、妄想、定向力障碍，无药物滥用史，多次就诊于我院神经内科，诊断为“原发性失眠”，口服“黛力新”治疗，近2个月药物治疗效果欠佳，为求进一步治疗，就诊于我院麻醉科门诊。自发病以来精神尚可，情绪稳定，食欲、二便、体重无明显变化。体格检查：意识清晰，语言流利，双侧眼球活动可、对光反射灵敏、无明显眼震，颈椎生理曲度变直，双侧C2~C4颈椎椎旁压痛。颈椎MRI提示颈椎退行性病变，C3~C5椎间盘轻度膨出，T2加权成像提示双侧颈长肌周围少量高信号。门诊实验室检查、甲状腺功能检查、头颅MRI均无明显异常。综合临床资料分析，诊断为“颈源性失眠”，拟门诊行超声引导下SGB治疗，1日1次，1次1侧，双侧交替，10次1个疗程。
1.2 治疗经过
超声平面内引导穿刺法。患者仰卧，头略偏向对侧，肩下垫薄枕，常规消毒，采用线阵探头，频率9~13 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°~45°，定位C7横突后结节，内外侧调整探头，于C7横突水平观察到颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌、颈长肌、臂丛神经、迷走神经、膈神经，观察颈长肌表面，颈内静脉下方高回声椎前筋膜声像图出现，穿刺针由超声探头外侧进针，平面内穿刺，避开声像图中的重要血管神经，针尖突破椎前筋膜，接近颈长肌表面，回抽无血无气，注入0.6%利多卡因5 ml，观察药物于椎前筋膜与颈长肌之间扩散，退针，干敷料敷于进针处，完成治疗操作（图1）。
阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳综合征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感 ，40 min~1.5 h霍纳综合征完全消退。
3次治疗后，患者睡眠明显改善，夜间睡眠约6 h。第4次治疗行右侧SGB，穿刺过程中，穿刺针显影不清，未完全退出穿刺针，组织内调整穿刺针方向3次，直至穿刺针全程显影清晰，针尖突破椎前筋膜，于颈长肌表面，回抽无血无气，注入0.6%利多卡因5 ml，患者右侧霍纳综合征明显，观察20 min，生命体征无异常，离院。
当日夜，患者主诉右眼睁眼费力，右眼内侧视野轻度模糊伴飞蚊感，考虑霍纳综合征未完全消退，未予重视，嘱继续观察。次日门诊拟继续对侧SGB治疗，患者诉右眼上述症状仍未消退。眼科会诊：眼底检查无异常，右侧眨眼反射略迟钝，右上眼睑轻微下垂，右眼裂较对侧略小。颈部MRI T2加权成像提示颈部无明显高信号区域。综合分析，考虑右侧颈交感损伤，停止治疗，无特殊处理，继续观察，定期随访。6个月后，患者双侧眼裂等宽，右上眼睑无下垂，右内侧视野模糊明显减轻，飞蚊感消失，患者可接受，继续随访。
2 讨 论
2.1 SG解剖及超声解剖
2.1.1 SG解剖
颈部交感神经链包括颈上、颈中和颈下交感神经节，颈下交感神经节与T1交感神经节融合，称为颈胸交感神经节，其外形酷似星星，又称为SG ，大小为2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm。刘彦国等 通过31例成年人尸体标本观察发现，颈下交感神经节与T1交感神经节完全融合形成一个整体SG的出现率是60.0%，部分融合的出现率是25.0%，未融合的出现率是15.0%。SG位于椎前筋膜深方 ，内侧为颈长肌，外侧为前斜角肌及走行于表面的膈神经，前方为颈动脉鞘，前外侧为甲状颈干，后内侧为椎间孔、喉返神经，深面还邻近第8颈神经的前支，后外侧邻近肋颈干，前内侧邻近胸导管（左侧） 。
2.1.2 SG超声解剖
如前治疗经过所述，患者仰卧，头略偏向对侧，采用线阵探头，频率9~13 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°~45°，定位C6或C7横突，C7椎体横突与SG距离较近，是SG定位的最佳骨性标志 ；结合颈部交感神经节的解剖位置，头足侧及内外侧微调探头，获取图1超声声像图，可观察到颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌、颈长肌、臂丛神经、迷走神经、膈神经等重要组织结构；颈交感神经节或颈交感干位于椎前筋膜深方 、颈长肌表面，阻滞成功的关键在于局部麻醉药充分浸润其周围，并逐渐向尾侧扩散至SG 。而目前尚无超声声像图直接显示SG 并引导靶向SGB的报道。
2.2 颈交感神经链损伤的原因分析
眼肌及眼球的交感神经支配主要是来自于同侧脊髓的T1节段，交感神经节前纤维随T1脊神经根出椎间孔后，以白交通支的形式进入SG，而后沿交感干上行，到颈上神经节换元后再发出节后纤维支配眼部结构 。本例患者第4次治疗过程中，可能是反复穿刺及调针损伤颈交感神经致该患者霍纳综合征中眼部症状不能消退。传统盲探通过C6骨性标志行SGB ，可发生各种并发症（如出血、声音嘶哑、臂丛神经阻滞等） ，而超声引导下SGB较传统SGB准确性、安全性更高 。无论是盲探或超声引导SGB，颈交感神经链损伤并发症的相关报道较少，史珞等 报道1例盲探SGB治疗神经性耳聋的病例，操作者反复寻找C6横突骨性标志的过程中，进针过深造成颈交感神经链损伤，致霍纳综合征持续存在，表现为损伤侧眼睑下垂与瞳孔缩小。本例患者超声引导穿刺过程中，由于操作者经验不足及穿刺技术不熟练，致穿刺针显影不佳，在调整过程中反复穿刺，可能穿刺深度过深，误伤颈交感神经链，致部分霍纳综合征持续存在不能消退。
2.3 治疗措施
刘书勇和肖建民 报道1例颈部外伤致左颈交感神经链损伤，霍纳综合征持续存在，包括左眼睑下垂、瞳孔及眼裂明显小于对侧、左面部潮红、皮温升高、皮肤粗糙，术后10 d诊断明确后，盲探法左SGB治疗，注入2%利多卡因2 ml+利美达松4 mg+氟美松5 mg+维生素B12，每3~5 d 1次，每日口服弥可宝500 μg及颈部理疗，5次治疗后明显好转，5个月后症状完全消失，随访两年未复发。
糖皮质激素能调节神经生长因子（nerve growth factor, NGF）对神经元的特异性作用，并可协同NGF，是NGF作用的主要激素 ，同时它还具有稳定细胞膜、保护神经细胞的功能 ，其作用机制为：降低毛细血管通透性，抑制炎症浸润和渗出，抑制纤维细胞增长和肉芽组织形成，使细胞间质水肿消退；皮质类固醇在急性期能控制受损后细胞内儿茶酚胺的代谢与积聚，减轻神经根充血、水肿 ，抑制免疫反应，阻止炎性介质的产生和释放 。同时，糖皮质激素可抑制巨噬细胞趋化，减少其在炎症部位聚集，干扰抗原被巨噬细胞吞噬及其在细胞内的转化，巨噬细胞不仅吞噬清除溃变的轴突、髓鞘 ，还可直接或间接分泌多种促神经生长的因子，对周围神经的再生修复具有重要作用 。
综上所述，笔者认为糖皮质激素治疗SGB所致的颈交感神经链损伤不失为切实有效的治疗措施，但是由于缺乏此类病例的相关文献及研究，并不能给出具体的临床激素治疗计划。
3 总 结
超声引导下行SGB，并发症低、成功率高、颈交感神经链损伤的并发症更为少见；通过实时引导的穿刺针将药物注入椎前筋膜深面与颈长肌之间，靠近SG或神经节，少量药物即可浸润SG，达到阻滞效果，但操作者需熟悉超声声像图的解剖，熟练掌握超声引导的穿刺技术，避免反复穿刺与过深穿刺致颈交感损伤。上述为本例颈交感损伤患者所吸取的教训之一。明确诊断颈交感神经链损伤后，及时采取治疗措施，包括激素、神经营养、理疗等治疗手段，尤其是激素治疗，可能会短期内即取得良好的治疗效果。如贻误最佳治疗时期，神经损伤愈合缓慢，症状迁延不愈，甚至可能发生神经不可逆性永久损伤致。本例患者未采取任何治疗措施，致6个月后症状才基本消失，未发生不可逆损伤已属较为幸运。此为从本病例吸取的另一教训。
除颈交感神经损伤外，SGB的超声声像图中可见臂丛神经、膈神经、迷走神经、椎动静脉、颈总动脉、颈内静脉等复杂重要的解剖结构，操作者首先应充分掌握颈部的解剖及超声解剖，其次应熟练掌握超声引导的神经阻滞穿刺技巧，尤其避免反复穿刺、穿刺过深、穿刺针显影不佳等穿刺禁忌，尽可能完全平面内穿刺，显影穿刺针全长，尤其是针尖位置，最后在有经验的医师指导下完成超声引导下的SGB，避免并发症的发生。
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