越长大越近视，手术矫正靠谱吗？
编者按：本文来自微信公众号“高山大学”（ID:gasadaxue），作者：翟长斌、邱施运，编辑：朱珍，36氪经授权发布。
国家卫健委《中国眼健康白皮书》中指出2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%。儿童青少年近视已成为中国视力损伤的主要原因。预防近视从娃娃抓起，那么，近视的原理你了解多少？如何预防近视？
矫正近视问题，戴框架眼镜、隐形眼镜是常见的方式，当然还有一部分人出于爱美、方便、工作等原因选择近视手术。
有不少人会疑惑：什么样的条件可以做近视手术？在极敏感的眼球上手术，安全性究竟如何？会有后遗症吗？全飞秒、SMART、ICL等不同的手术方式有什么区别，怎么选择？术后修复面临哪些问题？
关于近视的预防和矫正手术，你想知道的都在这里。以下根据翟长斌老师2020年11月28日在高山大学、GMIC及腾讯公益基金会联合出品的“科学公益直播”的课程整理而成，经老师审核后公开发布。
北京同仁医院眼科主任医师翟长斌
眼睛常常被称为“心灵的窗户”。在科学上，这是有一定道理的。
据统计，在所有知觉当中，人有70-80%的日常信息是通过视觉获得。我们阅读文本的速度可以达到每分钟数百字，而聆听语音往往没有这么快。少了一双雪亮的明眸，学习不免受到一些限制。
视力概念
根据眼科学定义，5米外的平行光线，在眼球完全放松的情况下，经过屈光系统的折射，可能产生四种焦点，对应四种视力概念，如下图所示：
通常我们说的近视眼是由于眼球（眼轴）太长或角膜屈光力太强所致。而远视眼则是由于眼球（眼轴）太短，或角膜屈光力太弱所致。
当然，我们的眼球可以通过收缩和舒张睫状肌改变晶状体的弯曲度，调节焦点的前后位置，从而看清不同远近的事物。
散光眼是由于角膜或晶状体各个方向屈光力不均所致。其中，散光眼又分为规则散光与不规则散光。
Normal Vision 正视，Nearsighted 近视
Farsighted 远视，Astigmatic 散光
近视问题的现状
中国的近视问题不容小觑。
全球范围内，亚太地区的高收入国家平均近视率最高53.4%，其次是东亚国家51.6%；而在中国，城市的青少年近视率已高达67%。根据一份北京市学生视力调查，高中毕业生近视率甚至达到了80%以上。
从2001-2017年，全国学生的近视率呈现全面的攀升趋势
近年来，致盲性疾病已经从感染性疾病（如角膜炎），转为了青光眼、糖尿病和高度近视眼。因此，普及眼科知识，了解并预防眼科疾病，势在必行。
近视的起因
近视的原因很多，总的来说，可以分成两大类。
首先是先天遗传因素。如果父母双方都高度近视，孩子同样高度近视的几率比别人高。
其次是后天环境因素——长时间大量看近处也容易造成近视。这样的环境大体源自于三点：城市化发展让更多的孩子长期待在室内；电子产品的使用频率和时长的增加；大量学龄前才艺班课程使孩子们频繁用眼。
另外，在生长发育的过程中，孩子的眼球体积会随之而增长，近视也是无法完全避免的。
刚出生的时候，婴儿的眼球并未完全发育，比较短，处于高度远视状态。到三岁左右，孩子视力发展到0.5-0.8，直到五六岁眼球体积才逐渐接近成人，视力约为0.8~1.0。根据科学家的调研，约65%的孩子存在0-100度的远视眼。
随着继续发育和长高，眼球体积继续增长，孩子往往会开始近视或近视逐渐加深，直到高中毕业才逐渐稳定下来。除非我们不让孩子学习和长高，否则很难避免孩子出现近视的问题。
可见，近视是一个防不胜防的问题。
近视的预防
尽管先天基因、自然发育规律无法违逆，大环境也未见得可以改变，但我们依然能采取一些力所能及的手段来降低近视发生的概率。
减少近距离用眼的情况、频率和时长
每学习45分钟就让眼球放松休息15分钟。眺望远方或做眼保健操，都能在一定程度上缓解眼部疲劳，进而减缓近视发展。
建议五岁以下的儿童尽量不接触电子屏幕，5岁以上每次接触不超过20分钟，上学之后每次不超过半小时，一天的使用频率控制在三次以内。
近距离用眼的场合，尽量改善视觉环境
比如采取标准化的照明：黑板不反光，桌面照明不低于100Lx；使用符合人体工学的桌椅：眼睛与桌面保持30cm，至少不小于23cm；避免不良的用眼姿势，如躺着看书、走路看书、晃动中看书等等。
此外，要注意锻炼身体，多参加户外活动，每周不少于10小时；饮食上注意营养均衡，多补充蛋白质、钙质、磷质。
近视防控是一件异常复杂的事情，牵扯到生活的方方面面，但整体而言就是一个原则：科学用眼，让眼睛得到充分的休息和营养。做好防控以后，也要定期检查学生视力，及时发现问题。
近视的矫正
一旦发现视力问题，应该先到正规的眼科进行检查和散瞳验光，了解自己准确的视力度数，再考虑下一步的矫正。
得了近视不可怕，该矫正的时候必须矫正。尤其青少年调节力强，如果始终看不清楚，眼球会疯狂生长，加剧近视的度数。
眼镜矫正
最简单的矫正方法是戴眼镜。近视镜片是通过周边厚而中央薄的光学结构，补偿眼睛过高的屈光能力，让焦点重新落到视网膜上。
1、框架眼镜
在各种眼镜当中，框架眼镜是最简单、最实惠、最普遍的选择。适用大多数屈光不正的患者，没有年龄限制，也便于携带，而且费用低廉。特别是孩子在初高中的近视度数可能每年增长，眼镜需要频繁更换。
当然，它也有它的限制。比如在剧烈运动中容易脱落；遇到较大温差时镜片容易产生雾气。另外，高度数的镜片边缘处物体会呈现一定程度的变形。
2、角膜接触镜（软性）：隐形眼镜
如果有特殊场合需要摘掉框架眼镜，可以考虑软性角膜接触镜，即俗称的隐形眼镜。它轻薄舒适，能直接贴在眼球上，而且部分镜片还可以改变虹膜颜色、放大眼瞳，有美瞳效果，受到时下青少年的喜爱。
但缺点是与角膜有直接的接触，所以对卫生护理的要求高；如果护理不当，容易引起感染。另外，长时间配戴容易造成角膜缺氧，内皮细胞减少及新生血管增生。
3、角膜接触镜（硬性）
除了软性角膜接触镜，我们还有硬性角膜接触镜。
比如RGP，主要用于临床控制近视发展和圆锥角膜，但舒适性较差，需要长时间适应，早期佩戴的时候感觉磨眼睛。对绝大多数的孩子而言，我们并不推荐。
另外还有一种硬性角膜接触镜，叫角膜塑形镜，俗称OK镜。它采用特殊的逆几何形态的设计，通过把角膜压平，改变角膜的弯曲度和眼轴的长度，进而调整好眼球的屈光机制。一般在睡觉时佩戴，长期佩戴后，即使不戴框架眼镜也能把东西看清楚。
然而，这个效果是可逆的。一旦停戴，近视度数会回弹，所以不能作为近视的根本治疗方案。
值得一提的是，OK镜属于最高级别的三类医疗机械（跟心脏瓣膜同级），受重点监管，拥有严格的验配要求。据国家药监局规定，OK镜只有8岁以上的儿童才能佩戴，而且必须在具备相应硬件设施的医疗机构，由符合眼科资质的医生给孩子佩戴。
如果想佩戴OK镜，一定要找正规眼科。验配的时候，一定要跟验光师认真学习镜片如何保存、清洗、佩戴等护理步骤。另外，一定要定期随访、复查，并按指示定期更换镜片。
临床中，有不少未遵从医嘱，没有进行定期复查的孩子发生角膜炎，在角膜上留下了白斑，影响了光线进入眼球的透明度，也就影响了孩子的视力。
手术矫正
高中毕业以后，如果有参军、航空、航海、军事等特殊专业需要，框架和隐形眼镜都不适用，近视也可以通过屈光手术矫正。
它的根本原理，基本上就是把近视镜片“周边厚而中央薄”的规律搬到眼球上，让眼球的中央相对变薄。不过严格来说，屈光手术碰的只是眼球最外层的角膜。如果把眼球想象成一个球，屈光手术只是在球皮上做形态变化，没有碰球胆，眼球的解剖构造依旧保持着完整。
为什么在角膜上进行矫正？前面提到，近视的发生，要么因为眼轴过长，要么因为角膜屈光力太高。
角膜的屈光力为+43D，占了眼球总屈光力+58D的74%；换句话说，眼球之所以能聚焦，角膜扮演着主导角色。在角膜上做13微米的改变，就可以降低100度。相比之下，眼轴则比较难处理，而且每缩短1000微米的眼轴长度，仅降低300度。
屈光手术主要分为两大类：
1、激光手术
激光手术主要是利用准分子激光或飞秒激光，改变角膜的厚薄结构。
其中，一些手术针对角膜表层，比如准分子激光角膜切削术（PRK、T-PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）；一些也深入角膜基质，像是准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、全飞秒激光微小切口透镜切除术（SMILE）。
下面我将对不同的激光手术进行简单的介绍。
T-PRK，是在给角膜泡盐水之后，直接在表层打激光，然后敷上一个绷带镜。
这个手术简单快捷，但是术后比较疼痛，视力恢复也比较慢。同时，如果是瘢痕体质，可能会出现角膜混浊，对患者视觉质量反而造成很大的影响。
后来，医学进一步研制出LASIK和LASEK手段，不直接在表层打激光，而是先在角膜表层切出一个角膜瓣，把角膜瓣掀起来，接着对角膜进行激光，最后再将角膜瓣复位。
LASEK与LASIK的主要不同之处在于瓣的不同：LASEK的上皮瓣仅包含角膜上皮层，而LASIK的上皮瓣包含角膜上皮层、前弹力层及角膜浅基质层。
如此一来，保留了角膜结构的完整性，暴露的伤口仅仅是一条缝，术后恢复特别快，做完手术第二天视力就能恢复正常。而且疼痛少，用药时间短。
但它也有不足之处。在制作角膜瓣的时候，机械半层刀或飞秒激光容易出问题，手术后可能存在上皮植入，眼睛干涩或眩光、角膜瓣相关并发症等问题。
由此，另一种全程不需要制作掀开式角膜瓣的激光手术也于2011年应运而生，就是SMILE，这也是目前最主流的屈光手术——用飞秒激光，在角膜基质里对两个深度不同的层间进行扫描和爆破，形塑一个基质透镜，最后通过一个2~4mm的微小切口取出。比如600度近视，在角膜基质中形塑并取出一个600度凹透镜后，角膜中央就能变薄而恢复正确的屈光程度。
SMILE切口非常小，术后康复快，而且由于不涉及角膜瓣，也不会造成角膜瓣并发症。同时，角膜神经切断少，干眼发生率低，整体对角膜生物力学的影响更小。
不过，SMILE并不适于度数过低和过高，以及角膜过薄的屈光不正患者。
整体而言，根据美国2015年的一份大规模调查，95%的人术后对角膜激光手术满意。而在中国，自飞秒激光面世，98%患者也表示对手术感到满意。这也说明目前激光手术已经具备了很高的安全和有效性。
2、晶体手术
另一种屈光手术叫晶体手术，主要以眼内镜片植入术（ICL）为主。这相当于把眼镜片（晶体）缩小到毫米级别，然后把它折叠放进眼睛里。这是非常新的一个技术，目前也在临床上取得了不错的效果。
但它终究是一个眼内手术，可能会发生出血感染或晶体排斥等问题，并发症稍微比角膜屈光手术多一些。所以尽管晶体技术的安全性、稳定性以及跟眼球的相容性已经越来越好，但本着最有效、最安全的手术原则，它主要针对角膜过薄或近视过高，无法进行激光手术的患者。
手术的选择，并不是简单遵照患者的意愿，而是依据患者的临床检查结果以及本身职业、年龄、工作习惯、经济状况等因素进行综合评估。
所以说，最适合患者的手术，才是最好的手术。
结语
总的来说，孩子刚近视，选择常规的框架眼镜足矣。如果想控制近视进展，可以用渐进多焦的镜片，或是角膜塑形镜。如果有特殊需求，才再考虑手术。
视力问题，要按部就班，不要一上来就拿高射炮打蚊子。能预防，就不要治疗；能简单解决，就不要复杂；能不做手术，就不要做手术。
观众提问
Q：术后炫光，会随着时间的推移慢慢恢复吗？
翟长斌：会的。刚做完手术，除了眼干，夜间出门的时候，灯光可能会显得比手术前要花，光圈比较大。在伤口早期愈合的过程中，炫光可能会轻度加重，但术后半年到一年的时间会恢复至正常。
顺便科普一下：我们每个人先天都有不同程度的炫光。晚上的星光或灯光，理论上只是一个光点，但我们往往会在光的周边看到一个彩虹或放射状的尾巴，这尾巴实际上是高阶像差的一种体现，也就是炫光。只是没有手术前后的对比，大家可能认为星星天生就这个样子，没想到是炫光。
Q：如今，AI在医疗领域的应用愈加广泛，AI在眼科是否也扮演着什么角色？
翟长斌：目前，AI参与了屈光手术的流程设计，协助我们将度数把控得越来越精准，同时也给患者模拟了手术的过程展示。另外，在大批量人群的近视防控上，我们也采用了AI的大数据统计。
至于手术过程本身能不能由机械臂协助，目前而言，机械装置还达不到手术要求的10-15微米精度。