刘渡舟讲《伤寒论》:阳明病提纲

本文转载自伤寒论经方学堂


阳明是生理上的,指足阳明胃和手阳明大肠,这叫病位;病理就是病所,病的处所,在胃和大肠。阳明叫两阳合明,两阳就是太阳和少阳,中间是阳明。什么叫做明?明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳,“言其大也”,太阳之气布护周身,面积很大;阳明,“言其强也”,阳明之气是最强盛的。所以古人为了说明阳明的强盛,叫两阳合明,它夹于太阳和少阳的中间,以它的阳气最旺。


阳明从生理来讲,是一个多气多血之经。阳明属胃,胃是水谷之海,所以它是一个多气多血之经,它的抗邪的能力是相当积极、相当强大的。因此邪热由太阳之表到了阳明,阳明属于肠胃的,肠胃属于里的,所以在八纲就叫里证。


到了里了,就和阳明作斗争,阳明之气就要抗邪,呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争是有利的,根据这个特点,它是外感热性疾病的继起的阶段,太阳是开始抵抗了,到了阳明,抵抗有力了。


阳明病的成因有两个方面,一个是原发的,一个是继发的。


原发的阳明病属于阳明在经之邪不解,由经及腑而构成阳明病,就是阳明经的本身的邪气传到了它本腑,或者胃里有一些宿食、有一些凝结,不经过其他经的影响,而属于本经致病。继发的阳明病,一般是太阳表邪不解而内传阳明;或者在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃里的津液,津液干燥而续发阳明病。


继发的阳明病有两种形式,一种是传经之邪,一种是伤了胃中津液,胃中干燥,这样邪气就传于阳明了。太阳病对于发汗就要非常谨慎,原因就是说发汗不当,不是亡阳就是伤阴;亡阳就容易病于少阴,伤了津液就容易邪客阳明。阳明病以里实证为主,八纲辨证既是里又是实,里是它的病所,实是它的病性。


为什么变成实证了?因为阳明是燥热内结,阳明是阳气昌盛,阳热有余,所以这种热就不是一般的热,最能伤津液,所以叫燥热。阳明的热和少阳的热不同,和其他的热不同,叫燥热,燥热就内结,粪便、糟粕排泄不出来,就凝结了。燥热凝结,大便不能排出体外,腑气不通,六腑以通为顺,所以就形成了肠实而胃满。这样的病理连锁反应,古人总结叫痞、满、燥、结、实,就形成了腹部的痞满。


肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化,什么叫实?实者有物也。六腑的病,肠胃的病,这样的病理变化反映于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按,反映于外的就是身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊,那么阳明的气也盛,阳气有余,邪气也有余,大便也不排泄,所以它就要蒸蒸而热,濈濈汗出,不恶寒。里实证不是表证,所以它不恶寒,反恶热,这是阳明病的主要证候。


阳明和太阴是相表里的,脏腑、阴阳、内外,是表里的,所以脾和胃是互相联系的,这种联系是通过经络的。在发病过程当中,如果阳明之热被太阴的湿邪所郁遏,因此就不从燥化。阳明属于燥热,燥热就要伤津液,它有汗出、小便数这样的证候。


如果阳明之热和大阴之湿互相结合,它的热就被阻了,就不能伤阴液,变成了湿热病。因此,湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗,湿又不能下泻从小便而外出,所以这个人就头汗出,而身无汗,小便不利。湿热纠结就可以发生黄疸,影响胆液的排泄,就可以发生黄疸病。所以阳明篇里还有黄疸病,说明阳明和太阴是有关系的。


阳明病除了腑证外,还有经证。


阳明有经,内里叫腑,外面叫经,它有经证,它有热证,还有寒证,还有虚证,就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨证的要点以“胃家实”的腑实为主,作为辨证的重点要求,以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是“胃家实”,提出了“阳明之为病,胃家实也”。就是阳明病虽然有多种的变化,但是主要以“胃家实”为主,以腑证为主。


阳明病的治法,由于它的多样的证候,所以也是比较复杂的。有清法、有温法、有汗法、有下法,但是也有重点,这个重点和它的证是相适应的,阳明病的证是以“胃家实”为主,所以它的治疗也以泻下为主,因此有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三个承气汤。


阳明之为病,胃家实是也。这一条为辨阳明病的提纲。


阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的,其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”


有脉、有症。“阳明之为病,胃家实”,没提脉也没提证,就提了一个实,一个胃家实,胃家实是一个病理的变化,这有什么意思?张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样?张仲景以脉证为提纲,叫人通过脉证,了解病机变化。


阳明之为病,胃家实,阳明就是足阳明胃、手阳明大肠,因为它是包括手足而言的,就叫做胃家,胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的,胃家不是胃和大肠吗,这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领,读条文的就理解到这个病是在胃肠。


“实”虽然是一个字,但是很关键,是以病理来言的。我个人体会,张仲景是叫你通过脉证来了解病理,也有通过病理来了解脉证。所以提出一个“实”字来,胃家实,实就是病的一个性质,胃家是病位,实是病性。


为什么造成了实?这就是一个理论问题,通过这个病的理使人辨证的时候抓住“实”,这个“实”是一个辨证的重点,辨阳明病如果辨出实来,那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病,阳明病的重点是胃家实,要辨出实来,确确不疑了,就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述,就是叫你了解什么是实,什么是不实,实到什么程度?就是这么一个辨证的精神。


实是对虚而言的。六腑以通为顺,六腑者,传化物而不藏,它是行阳道的,饮食水谷入于胃,胃辅助水谷以下行,那么饮食入胃,胃就实了;等到水谷腐熟以后,水谷下移,那么肠实而胃虚。开始的时候,是胃实而肠虚,吃了东西,到了胃,还没有到肠,胃是实的,肠是虚的,虚实是相对而言的;等经过消化,腐熟以后,食物往下来,那么胃虚而肠实。


所以人在饮食的新陈代谢,消化吸收的过程当中是有虚有实的,也可以说是虚实交替更迭,这样饮食物才由上到下,最后变成糟粕,从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也,又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑?腑者是有出有入,像个仓库,不能够有所堆积,不能够有所凝结,一堆积了,一凝结了,一堵塞了,就要出现病态了。


现在的问题是胃家实,就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明,阳明胃中燥热,由于燥热伤了津液,因热成燥,因燥成实,伤了津液,就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎,干燥、硬结的屎块,在肠子里排泄不出去,肠中有燥屎六七枚,有那么六七块,总拉不出去,肠就实了。


肠子不就实了吗?正常人一天解一次大便,还有解两次的,它是七八天,八九天大便总下不来,是不是实啊?是实了。肠子一实,胃气就不下行,因为肠和胃是互相衔接的。


肠实而胃满,而胃一燥热,所以就出现了一些燥热的实证,由于大便排泄不出来,有腹部的症状,痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊,另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候,关键是什么?关键在胃家实,要把实给解决了,燥屎一下去了,这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也;燥屎已成,非大承气汤荡涤而下之不能解。


这是由病理而到症状,把这个实的病理给抓住了,张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实,它是虚实更迭、新陈交替的,它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去,这是它的生理。如果糟粕,一些代谢的东西排泄不出去,在大肠里堵住了,那个就叫胃家实,肠实胃满,燥热凝聚而不下,就成了阳明的实证。所以实是有物的。这样来看,胃家实就是纲领。

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