低血压的管理：非心脏手术和重症管理的启示
吴燕妮 翻译
重症行者翻译组
前言
患者的血流动力学状态取决于-在其他各种原因中-由心脏产生的血流、血压和外周血管阻力。在近十年来，优化血流的观念融入到众多的高级血流动力学评估的试验范畴中：同时，发现了充分的血压管理的重要性的证据。明确的是，外科的危重患者中，低血压常见并且与不良结局有关。尽管有这些认识和血流动力学管理的进展，低血压仍然是一个在围手术期和重症监护医疗中普遍的和具有挑战性的问题。低血压仍没有通用的定义。尽管普遍接受的一点是术中低血压与不良结局有关，仍然不清楚应该保持哪个血压阈值以减少继发的器官功能不全和最后改善术后结局。此外，导致低血压的心血管血流动力学变化，以及治疗干预导致的这些变化在患者之间大不相同。
接受全麻的外科患者主要为药物引起的血管麻痹、心肌收缩力下降和手术引起的低容量，重症患者面临众多血流动力学改变。取决于潜在疾病、内皮细胞损伤而连续丢失血管内液体、出血、心衰和严重的血管麻痹，是危重患者低血压的常见原因。然而，围手术期和重症医学（低血压）的管理的诊断、预防和治疗方法相似。因此，在这一节我们概述了非心脏手术全麻患者和在重症医学科（ICU）治疗的危重患者的低血压的评估和总的管理。
低血压的不良反应
非心脏手术的术中低血压
非心脏手术的术中低血压常见，但是根据手术类型、定义和其他患者相关因素不同而有所不同。在2007年，Bijker等人致力这一问题，并且分析了130个研究中的140种不同的术中低血压定义，纳入15509位非心脏手术全麻患者。术中低血压发生率在5%-99%之间，取决于选择的定义。由于术中低血压发生率不同但是总体较高，出现了2个问题。第一，术中低血压的意义是什么，第二，我们应该使用哪个术中低血压的定义。去回答第一个问题，一些研究探索了术中低血压和不良术后结局的关系。在非心脏手术患者中，术中低血压与心血管并发症比如术后心肌损伤、急性肾损伤（AKI）、卒中以及甚至死亡有关。最重要的研究报道了术中低血压与术后器官衰竭的关系，在表15.1中列出。
术中低血压和非心脏手术后心肌损伤有关。似乎平均动脉压轻度下降（MAP≤60mmHg）都与非心脏手术术后心肌损伤风险增加有关，因此需要避免。非心脏手术后心肌损伤定义为心脏生物标志物（通常为肌钙蛋白T和I）在非心脏术后头30天内升高，独立于心肌缺血的临床症状或心肌梗死（MI）的全球定义。
术中低血压跟AKI也有关系。普遍接受术后肾衰竭与术中低血压有关，但是还没有定义最终的阈值。一个最近的综述显示当MAP≤65mmHg，AKI风险增加。（低血压）与AKI的关系强烈取决于低血压的严重程度和持续时间。即使术中低血压短暂（1分钟起）也与术后AKI的发生有关。
还没有确切证据证明非心脏手术患者术中低血压和卒中的关系。心脏、神经或颈动脉手术患者发生术后卒中的风险升高，并且，对比起总体人群中的卒中患者，前者死亡率增加。尽管一些研究显示出术中低血压与卒中发生率升高有关，在最近的一个纳入106337名普外科手术（除去心脏、神经和颈动脉手术患者）患者的病例对照试验中，卒中的发生并不与术中低血压相关（定义为MAP≤70mmHg）。此外，没有发现严重术中低血压（MAP≤60mmHg）的发生与卒中的关系。
没有确切的证据支持术中低血压与术后认知功能障碍（POCD）有关。由于与患病率、死亡率和住院时间有关，POCD是老年患者的主要健康问题。在2015年，一个纳入594名患者的前瞻性观察性研究发现升高的血压波动是发生POCD的危险因素。然而，在最近的一个随机对照试验中，对比更加自由的血压管理，目标血压管理（MAP≥90%基础血压）并不减少POCD的发生。
严重的术中低血压（MAP≤55mmHg）甚至和术后死亡率有关。例如，MAP下降至≤49mmHg超过5分钟与非心脏手术（普外科，除去颈动脉和神经外科）患者30天死亡率升高2.4倍有关。
表 1 一些重要的研究，说明了非心脏手术术中低血压的不良后果
危重患者的低血压
低血压是循环休克的危重患者的主要问题。患病率高达81%，这是ICU医生的日常挑战。意外的，高质量的探索低血压结果的前瞻性研究很少，导致证据质量低。关于危重患者的研究因为条件多样化以及基础疾病而变得复杂。尤其是脓毒症患者，严重的低血压与不良结局有关。在一个大型回顾性分析中，时间加权调整MAP≤65mmHg与住院死亡、AKI和心肌损伤的可能性增加有关。唯一可得的多中心随机对照试验研究应用不同MAP目标对主要结局-死亡率的影响，并没有显示出对比起65-70mmHg的目标，80-85mmHg的MAP目标有有益影响。尽管患者在高目标组有更多的心律失常，如果他们有高血压病史，则更少需要肾脏替代治疗（RRT）。拯救脓毒症运动推荐需要升压药的患者的初始目标为MAP≥65mmHg，但是强调目标应该根据患者的条件和有关情况进行个体化（调整）。关于先前存在高血压的患者，是否要标定更高的血压目标的问题，仍没有答案。
尽管脓毒性休克中的低血压仍然是危重患者中被研究最多的问题，低血压在其他患者队列中，也被认为是不良事件的明显危险因素。收缩期动脉血压下降至≤110mmHg与穿透性和钝性重大创伤患者30天死亡率更高强烈相关。除了基础状态，治疗操作（如，气管插管和RRT）以及药物不良反应常导致低血压发作。
定义低血压的挑战
定义非心脏手术的术中低血压
病理状态的精确诊断是所有治疗策略的基础，但是在术中低血压仍然缺乏最终定义。从病理生理的观点出发，以并发症来定义显著的术中低血压，尽管这对于明确个体患者的绝对或相对阈值并无帮助。在一个纳入超过33000位患者数据的回顾性研究中，术中低血压与非心脏手术术后的AKI和心肌损伤有关，尽管血压仅短暂下降至绝对MAP阈值55mmHg。这些发现被另外的纳入57315名患者的回顾性数据分析所支持，显示出MAP≤65mmHg与非心脏手术术后心肌损伤和AKI有关。一个meta分析描述了，非心脏手术的术中BP越低，术后死亡率、AKI和心肌损伤风险逐步增加，从MAP≤80mmHg超过10分钟开始。MAP下降至≤60mmHg与非心脏手术术后AKI和心肌损伤风险增加2倍有关。
相对阈值考虑到了比如先前存在的高血压的这种条件，可能表现出更加个体化和符合生理学的方法去定义术中低血压。许多麻醉医师更加倾向于传统的教学观念，血压应该保持在基础值的20%内。下降达20%的基础MAP值与非心脏手术术后AKI和心肌损伤的关系逐渐增加。在另外一个研究中，当血压下降幅度达基础值的50%大于5分钟，死亡率升高2.7倍。然而，意外的是，在一个大型回顾性数据库研究-使用人群为基础的方法分析大量数据显示，相对阈值并不比绝对血压阈值表现更好。
相对阈值高度依赖于术前基础血压的充分评估。最近的一个研究表明，诱导前血压和平均日间血压相关性差，因此诱导前血压并不能作为患者平时基础血压替代。此外，相同的研究表明，在大部分患者中，最低的诱导后血压和术中血压比最低的夜间MAPs更低，强调了充分的、个体化的低血压定义的意义。
与那些发现相符，一个最近的围手术期质量倡议共识声明强调了“动态的血压测量是评估基础值的最佳方法”。当它反应了患者平时的血压，单一的术前基础血压值可能可以用作血压目标。同时，作者强调了研究设计、血压阈值和探索术中血压的研究中不良事件的定义有高度差异的问题，导致缺乏可用作风险预测因子的单一的血压变量。
重症医学科中的低血压定义
导致危重患者低血压的病理生理变化范围广大，几乎不可能定义ICU中的低血压阈值。拯救脓毒症运动定义低血压为MAP下降至≤65mmHg。然而，在相同的背景下，这个指南同时推荐把先前存在的状况（比如高血压）考虑在内，制定个体化的低血压阈值。这个例子代表了定义低血压的复杂性，尽管就在这一种疾病中。
一个合理方法可能是发现与器官损伤有关的危急的血压阈值。考虑到AKI，证据暗示阈值为MAP 65-70mmHg，因为这些血压水平与诊断少尿型AKI后迅速（少于6小时）进展至3期少尿型AKI显著相关。FINNAKI研究支持这些发现，这个研究表明MAP<73mmHg对于脓毒症患者发展至AKI至关重要。在一个回顾性分析中，Msheshwari等人探索脓毒症患者AKI、心肌损伤和死亡率的风险。那个研究中，在MAP<85mmHg时，这些并发症的发生已经增加。
尽管心肌损伤可能非常普遍，考虑到危重患者心脏酶学升高的来源的异质性，总的来说，需要谨慎评估低血压引起的心肌损伤。考虑到死亡率，在分布性休克患者中观察到当MAP下降至<80mmHg，死亡率与血压水平有时间和强度关系。
基于现有的证据，危重患者应该保持至少65mmHg的MAP，但是个体化的血压阈值也应该仔细评估。
个体化血压测量
个体化血压目标
血流动力学管理的主要目标是保持足够的组织灌注和氧输送，以维持细胞代谢。最近的指南推荐个体化方式的血压监测，但也要严格地避免血压下降≥20%基础或相对MAP下降<60mmHg累积超过30分钟。然而，应该考虑到所提及的血压阈值代表的是人群为基础的数据，显示出与不良结局有关并且并不反应个体的血压阈值。因此，最近的指南强调需求个体化评估血流动力学状态，包括血压目标。
定义外科和危重患者的个体化血压目标应该考虑到一些个体化因素。首先，目前无法测得肾脏、脑和腹腔器官的自动调节的个体化阈值，并且他们不仅受患者状态和血流动力学的影响，也受到手术干预的影响。其次，MAP作为流入血流的替代参数，不仅决定了充足的器官灌注，还有流出流量，可以是中心静脉或颅内压。两者都可以被基础条件、外科方式和患者体位（如肝脏和脑外科）影响。最后，应该考虑到器官灌注可以有显著差异，即使在单一患者中、表面上没有血压改变（的时候）。因此，考虑到先前存在的疾病（如高血压、严重出血）、外科方式（如腹腔镜检查）和患者体位（如沙滩椅）的个体化血压目标应该在治疗前定义，在整个进程或ICU停留中标定，并且连续再评估。此外，为维持充足的压力和血流，需要有效的血流动力学监测和管理策略。
监测选择
外科和患者相关因素要求连续或间断的测量血压。示波法测量导致时间盲点而无法发现血压波动，连续血压监测更加详细。总的来说，低危患者应用示波法间断测量血压，而大手术或高危患者应用连续血压测量。Meidert等人展示了连续血压监测的益处，他们在160位有慢性高血压病史的随机骨科患者中研究它对血压稳定性的影响。他们展示了，连续血压监测下低血压事件更少。考虑到血压稳定性，另外一个纳入316位进行普外科手术的中-高危患者的随机对照试验显示出，连续无创血压监测明显减少低血压事件。然而，这些研究并不探索连续无创血压监测对于结局参数的影响，比如非心脏手术术后的AKI或心肌损伤。
因为对术中低血压（尽管持续时间短暂）的结果的认识的不断增加，提出了低危患者是否能得益于连续血压监测的问题。研究发现证实了低血压事件的持续时间显著减少，但是术后并发症没有下降。另外连续有创和无创血压监测使得高级血流动力学监测变为可能，比如未经校准的脉搏波形分析用于心排监测和动态前负荷变量。有趣的是，最近欧洲麻醉学会制定的关于进行非心脏手术患者的心血管评估和管理指南没有就何时应用有创血压监测作出推荐。然而，普遍接受的是对于大型手术或中-高危患者应用有创血压监测。鉴于小手术行有创方法并不合理，无创方法可作为连续血压监测的替代。近几年已经介绍了一些不同的、用于无创高级血流动力学监测的设备，但是对比起直接的血压监测，在精确度上有较高的差异。此外，次要结局参数比如AKI、非心脏手术术后心肌损伤或死亡率在无创、连续血压监测中的获益仍然缺乏。
无创血流动力学监测方法的在危重患者中的测量性能可能有限。因此，循环休克患者的血流动力学监测的一致的指南推荐“仅当被证实在患者休克的背景下有效，可以使用侵入性较少的设备，而不是更加有创的设备”，导致（休克患者）大多数使用了基于热稀释和波形轮廓分析的方法。
低血压的管理
术中低血压的目标导向治疗
由于血压和血流是血流动力学生理中不可分割的部分，现在围手术期血流动力学管理不仅依赖于血压管理，同时依赖于优化血流（即心排）的目标导向治疗。基于已有的证据，最近欧洲麻醉学会关于进行非心脏手术患者的心血管评估和管理指南推荐有高的心脏和外科风险的患者行目标导向治疗。对比标准血压管理，个体化目标导向治疗在进行非心脏手术患者的结局变量，比如AKI、非心脏手术术后心肌损伤和死亡率的益处见于INPRESS研究。到目前为止，INPRESS研究仍然是唯一的、识别术中低血压和术后器官衰竭的因果关系的随机对照试验。目标导向治疗预先定义程序化的血流动力学治疗目标-标定正常的或者超常的氧供水平，主要基于优化液体管理和心脏收缩力。一些不同的治疗流程已经被评估和显示出对非心脏手术患者围手术期结局的益处。然而，一些meta分析显示有争议的结果，因为研究患者队列的高度异质性、监护的类型、目标血流动力学变量、外科程序以及总的偏倚风险低。尤其是，因为目标转变，血流动力学的目标可能影响meta分析的结果，例如，由超常的转变为正常的心输出量。
心血管管理的优化以改善外科结局（OPTIMISE）试验探索了个体化心输出量为指导的目标导向治疗，通过液体冲击和持续输注多培沙明以优化每博量。意外的是，这个试验中目标导向治疗组并没有显示出死亡率的下降，并且在无意中显示出个体化的限制。由于利用了心脏前负荷储备和固定输注多培沙明，使患者达到了他们个体化血流动力学最大限度，而不是个体化优化。此外，术中低血压的发生率仍高，可以用目标导向治疗策略的设计来解释。考虑到保持器官灌注的生理目标，大部分目标导向治疗方案专注于血流（即心排量）而不是血压，导致术中低血压经常发生。因为术中低血压与术后不良结局明显相关，这可能影响探索目标导向治疗的术后结局的meta分析的结论，最后，时机对目标导向治疗的影响似乎很重要，因为它的积极作用是预防而不是治疗术后并发症。
总的来说，从减少术后并发症出发，大部分meta分析支持目标导向治疗的有利作用，但更少的支持它在死亡率方面的作用。简要来说，目标导向治疗是降低术后发病率的有效方法。然而，目标导向治疗需要克服个体化治疗目标以及程序化血流动力学治疗之间的冲突。因此，需要进一步的研究以明确能反应个体患者需求的多模式治疗流程。
ICU中的目标导向治疗
在2001年，River等人介绍了被广泛认可的脓毒性休克的目标导向治疗策略。尽管最近的研究质疑了这个特殊策略的作用，许多其他的目标导向治疗策略在此后被提出。与围手术期目标导向治疗相似，证据指向个体化早期目标导向治疗方案。例如，早期治疗策略以危重患者超常的氧供目标和心排的连续升高为目标。因为在脓毒性休克的早期阶段可有高动力血流动力学，这个方法好像是不恰当的。而且，脓毒性休克非常依赖于快速的、程序化的治疗，应该尽可能早的开始（治疗）。因此，个体化目标导向治疗方案被提出来用于治疗危重患者。相反，最近出版的PRISM meta分析显示，对比脓毒性休克患者的标准治疗，早期目标导向治疗并无有益作用，主要由早期脓毒性休克程序化治疗（ProCESS）、脓毒症评估的澳大利亚复苏（ARISE）和脓毒症的程序化管理（ProMISe）试验的结果来解释。这些相反的结果很大程度可以用自River等人的研究起，脓毒性休克早期阶段的治疗进步来解释。例如，在随机化前，研究患者已经接受了2000-2500ml的液体，导致对比River等人的研究，标准治疗组的死亡率同样更低。这些发现的结果是，作者假设目标导向治疗的作用在初始复苏后是有限的，并且应该谨慎评估。这些发现强调了脓毒性休克患者中早期启动目标导向治疗的重要性。
尽管大多数危重患者目标导向治疗研究纳入了脓毒症患者，一些结论可以被推广。尤其是危重内科患者，早期目标导向治疗方案可能导致不良结局，因为疾病状态的冲突（比如容量反应性的阳性征象对比肺水肿），而需要应用高级血流动力学疗法来进行治疗。因此，以目标导向治疗为基础的现代血流动力学管理应该标定个体化需求，包括外周灌注和血压，提示液体反应性、总体容量状态、血管麻痹和心功能的仔细评估。
术中低血压的目标导向治疗的新概念
基于动态动脉弹性（Eadyn）的血流动力学策略，定义为脉压变异度除以每博变异度（SVV），是优秀的现代目标导向治疗方法。Eadyn并不代表动脉弹性而是描述了脉压和每博量在一个呼吸周期中的相互作用。因此，它可以用于预测患者在液体冲击后血压是否将升高。Monge Garcia等人表明Eadyn>0.89的患者在液体冲击后血压将升高大于15%。然而，必须强调，为了正确应用Eadyn，患者必要有液体反应性（SVV>12%）。此外，在没有把患者心输出量纳入考虑时不应该评估，因为它作为心室动脉偶联指数，受到血管和心脏因素的影响。总的来说，考虑到患者是否需要液体或升压药以克服低血压时，Eadyn可以辅助决策。
通过量化左室内压上升最大速率(LV dP/dtmax)，介绍了其他治疗低血压的类似目标。LV dP/dtmax可以通过脉搏波形分析来评估并且提供关于心脏收缩力的信息。它被精确评估并且显示出与收缩末弹性有良好的相关性，但是它有些限制。首先，它高度依赖稳定的脉搏波形信号。其次，没有可用的作为参考的正常值，应该使用趋势值而不是绝对参数。最后，它可以受到其他条件的影响，比如主动脉狭窄。然而，考虑到已知的限制，联合Eadyn和LV dP/dtmax可以通过一条动脉线路，进一步评估患者血流动力学状态。例如，一位低血压患者显示出LV dP/dtmax没有随时间下降，并且Eadyn低，很可能是需要升压药。图1显示了基于Eadyn和LVdP/dtmax的目标导向治疗的例子。
最近的新观念和未来的方向
血流动力学监测最近的新观念确定了未来发展的潜在领域。第一，已经意识到了无创监测的准确性的问题，这个问题将在未来得到解决。这可能引领手术室和ICU以外的监测选择，在普通病房甚至家里，通过自动化连接至患者的智能设备（比如，移动手机、平板、手提电脑）。这可能强化基础血压量化领域，加强术前血压评估，并且影响低血压的相对血压的定义的发展。第二，因为很难（甚至不可能）确定完美的个体化目标导向治疗策略，多模式策略可能有助于解决患者的个体化需求。第三，低血压的预测可能为减少低血压事件提供新的机会。最近评估来新的方法比如低血压预测指数（HPI），并且显示出理想的结果。它由Hatib等人首先提出，回顾1334位患者的25461个术中低血压事件的数据，计算出HPI，并在204位经历1923个术中低血压事件的患者中验证。接受全麻的外科患者中，HPI可以在低血压事件出现前15分钟预测它的发生，并且优于标准的血流动力学参数（比如，MAP或动态前负荷参数）。最近的研究明确了HPI的预测价值，作者自己的研究的结果显示，结合治疗方案，HPI可以减少术中低血压事件的数量和持续时间（数据还没有出版）。
结论
低血压仍然是手术室、ICU中的普遍问题，并且与不良结局有关。不同的低血压定义的使用复杂化了它的诊断，但可以使用绝对和相对阈值。有效的推荐强调了在每个患者中设置阈值的个体化方法。如果及早启动，使用目标导向治疗可以减少外科患者和危重患者的不良结局。目标导向治疗方案应该个体化地考虑到每位患者的状态，并且包含血流和压力目标。