王四进中医讲堂95
六经辨证
岐伯有道 2019-10-25

本文转载自王四进的经方博客
最近一段时间我一直在消化、吸收去年在山东学习的蔡长福老师的讲座内容，这是蔡老一生的经验。他在讲课中一下就说出来了，给的东西太多，一时消化不了。我和耀义把一些蔡老的经验也放到了博客里，他讲的对初学者和临床多年的都很适合，他给大家指出了一条非常明确的路线。能让人快速、简捷地入门，然后更好地把握六经。
很多人学一生也找不到这么好的思路，通过学蔡老的东西就知道，方证对应太慢了，把方证都背过了，满脑子都是方证，就是不知道用哪个，太多、太乱了就不好从整体把握。
蔡老学伤寒论主要以六经为主，他说经方就是方跟着经脉走，伤寒论讲的是人体受寒后，风寒在人体内不同经脉的变化和反应。从中风和伤寒两种病、两个方演变成整部伤寒论113方和六经辨证。人体有十二正经，两经合一气，形成六气和六经。所有在人体后面的病都归到太阳经，包括头疼、脖子硬、后背疼、颈背发冷发紧、腰疼、骶椎疼、大腿疼、腘窝疼、小腿肚胀疼、坐不住、脚跟疼。所有人体前面的病都归到阳明经上，他说阳明经挂在脸上，各种黄褐斑、疣、眼珠胀、目疼鼻干、红眼病、乳腺炎、额头疼。所有身体两侧的病都归到少阳经，这样对诊断来说就有了捷径、看他哪个部位有问题大致就知道在哪个经上，这对临床辨证来说就非常实用。
比如说同样是头疼，后面疼是太阳经，前面疼是阳明经，两侧疼就是少阳经，头顶疼是厥阴经，厥阴肝经有一条脉络直奔透顶了。肝寒就是吴茱萸汤证，干呕、吐涎沫、头顶疼，肝热就用柴胡汤。在某一经络上又分寒化和热化，在经络还是在脏腑，在表还是在里。任何人、任何病都不出这几样之外，少阴阳气不足就易寒化了，太阴阴气不足就易转成阳明热化了。人天生的形质有薄厚，气血有盛衰，脏腑有寒热。所受之邪就会从人的脏器而化，或从虚化寒，或从实化热。
再就是合病，他的很多方子都是合方，太阳经往往合到少阴经的方子，阳明经会合到太阴经的方子。比如桂枝汤证，如果病人体质较差，会有项背强、恶寒、汗出、发烧、腰疼的症状。蔡老还有一个特点，就是既重视证，又重视脉，如果没有脉象的支持就不太好说。主要治病的依据还是在脉上，比如少阴证就得从脉象上去确认，必须有沉细脉。因为阳明证也是昏昏欲睡，爱犯困，没精神，可是阳明证在阳，脉比较洪大。如果葛根汤症病人的左脉心肝肾比较沉细，这就有点少阴证了，心肾的阳气就不足了。就要用葛根汤加上麻黄附子细辛汤，少阴证能吃能喝，吃饭不碍事，口中和，手脚也可能不凉，就是没有精神、没有劲儿。
麻黄汤就是恶寒、发热、无汗、发冷，得纯麻黄汤证的病人相对要少一点。因为它是体质还比较壮的人突然受寒了，里面脏腑是没有病的，一喝药就解决了。人长期少阴虚弱，风寒就会直入少阴，就不用麻黄汤了，因为少阴禁汗。就要用麻黄附子细辛汤了，附子和细辛把阳强起来，再用麻黄解表。或者这是麻黄附子甘草汤，就不用细辛了，如果发烧用甘草一合卫气，有点风寒也就出来了。
或者是白通汤，就是附子、干姜和葱白，因为葱白有发表作用，但比较轻微，不是那种强烈的发汗药。如果病人四肢凉，大便稀，又感冒了，用附子、干姜是补中阳的，又在少阴又在太阴，就要再加点葱白。因为少阴禁汗，不让发汗，这样就解决了。风寒在表上，麻黄汤证就用麻黄汤，桂枝汤证就用桂枝汤。太阳证的脉是浮，太阳风寒是浮紧，太阳中风是浮缓。《金匮要略》头一篇还有一个瓜蒌桂枝汤，就是桂枝汤加天花粉。太阳证其证备，太阳中风证所有的症状都有，恶风、发烧、汗出等等，但是病人的脉比较沉迟，就要加上瓜蒌根。就是发汗太多，伤到人体的津液了，天花粉可以补津液。
如果人体正气比较旺盛，太阳证没有解开表，就往里走了。或者在太阳经发汗过多，用退烧药没有把风寒解开，伤到津液走到阳明经了。在经就是白虎汤证，或者白虎加人参汤，这时没有解表，又去发汗了。阳明是经气化热，主燥禁汗、禁泻，因为大肠里面没有东西，下法也会伤到津液，需要清气分、益气生津。阳明经恶热，又汗出发热、脱衣服，越是这样就越容易受寒。
或是刚从太阳经走到阳明经，也是有表证，这就是葛根汤证。就是阳明经的头一步，其实是还在太阳经里面，缘缘面赤额头疼，脸红是因为里面有热、外面有寒，想出汗出不来，就把阳气郁闭到脸上了。微微发红的脸，不是那种大红，也不出汗。用麻黄解表，葛根是辛凉的，能生发人的津气，就可以辛凉解表，把阳明经的热气散开了，蔡老开方子葛根汤用的频率非常多。
纯太阳病很少，找中医看病都是时间稍长一点了。很多都是三阳合证了，所以他不太提倡脉证对治，因为合方特别多。好几经的病症都存在，好几个方子合到一起，才能把病解决了。不是按照书上一经传一经得的，张仲景那么写是为了让你清楚，真正得病的人体就非常复杂了。有可能这一经没解又传到那一经了，有可能乱吃药跑到别的经了。人的体质也不一样，要看他哪一经有问题，就把各经的方子合起来治病。
太阳经的在经的方子常用的就是麻黄汤、桂枝汤、葛根汤，入膀胱腑后就用五苓散、桃花承气汤。阳明入大肠腑就是承气汤证了，已经有了实质的燥气了，大小承气汤还有加减了几个承气汤，都是为了通大便、保津。蔡老有一句话说，滋阴不如清肠，要急下存阴，滋阴不清肠就白滋，燥气都给你耗干了。还有一句话，补阳不如通阳，我看他的医案，他用的附子也不是很多，没有用几百克上去了，一般是十五克，最多二三十克。通阳就是桂枝等疏通经络的药，并不是补药。虽然柴胡是辛凉的药，但它能把经络打开、利大、小便，疏通经络就是三阳开泰。在表就是发汗使阳气通，把人体内的自我功能调动起来。不用大补药，补了不通就白补了，就会上火了，就起反作用了。他的经验就非常巧妙，就像打太极拳，四两拨千斤，不用蛮力把病解决了。
看一个人得癌症后很瘦弱，气喘无力的，他认为阳明经还有问题，就用大承气汤、厚朴七物汤下去了。厚朴用六十克，大黄二十多克，又加芒硝十克，枳实二十五克。他还好用槟榔，因为槟榔有铁石之性，直接往下泻，一下就把大肠里存积多年的糟粕和积滞通下去了。这样阴液就会滋生、还原回来，一般人不敢这么干。他还有个名言，年轻多补，老年多泻。一般人没有这么说的，都说少不补老不泻。因为现在很多年轻人是少阴证，就该上麻附辛了。老年后阳明证多了，比如老年性便秘，临床上确实是这么回事。他就敢放开手用大小承气汤。这就给人们打开一个全新的思路，以前人们就很保守，明知他有阳明证，不敢用大泻的药。蔡老就说该泻的时候必须泻，不泻就要了命了。这样干的效果就特别好，治很多危急重症他也用大泻，把病人从危难中拉回来了。这些都是非常值得借鉴的，是从书本上学不到的。
他合方的频率非常多，比方如果遇到瘦弱小女孩的咳嗽，我就比较发憷、不好治。我就按以前的思路辩证，就受到很大的局限。明明看着是桂枝加厚朴杏仁汤证，汗出，见风就咳嗽，用上后起点作用，但是除不了根。一咳嗽就是好几个月，我就没有很好的思路。但是看蔡老治这种病，分析了觉得很有道理。这样的病人有少阴脉、太阴脉、太阳证、阳明证，就是这样复杂。脉是一般的软弱，不是很沉细，用桂枝厚朴杏仁汤最多加点附子。咳嗽还有黄痰，是有热和炎症，就成麻杏石甘汤证了，阳明证和太阴证同时发生在一个人身上了。
蔡老的病例解决了我这个多年的疑惑，桂枝汤里有桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。肺为娇脏，非常娇嫩，外面需要太阳经的保护，里面需要太阴经的滋润，就是土生金了。太阳膀胱经又受到少阴经的牵扯，如果病人少阴阳气不行，少阴一败太阳经就是寒水了。因为太阳经的热气来自于少阴，太阳经就保护不了肺了，肺就容易受寒，太阳经皮毛正常的温煦、维护功能就没有了。太阴脾不行了就不能生津，所以肺金就非常弱了，稍微一受点凉就咳嗽。风寒在身体内长期不解，郁闭住了还要化热，就成麻杏石甘汤证了。有时不出汗，有时也出点汗，咳黄痰就非常麻烦。
蔡老的方子是桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣，这是桂枝汤。她还有部分热象、吐黄痰，要加上麻黄、杏仁、石膏。太阴肠胃还是虚的，不能升就加干姜，这是我以前不敢突破的地方。石膏和干姜都是走肺的，石膏是凉肺的，干姜是温肺的，是正相反的。干姜甘草汤是温脾肺的，专治肺寒的，但她又有肺热，以前我就不敢这样用，蔡老就这样用了。因为太阳证少阴就不足了，就要加麻附辛了，用上炮附子和细辛了。如果有额头疼就加葛根了，这又成了葛根汤了。如果走到少阳经她嘴里还是苦的，又要加柴胡、黄芩了。如果肺气虚、气血弱还得加当归，就配合细辛走厥阴了，几乎六经都涉及到了。
以前很少有人敢这样开方，但是这个方子下去以后效果特别好，表面看着挺复杂，再仔细看又挺简单。你知道可以这样用药，以后你就敢照着用。没有一些症状就可以去药了，没有肺热就去掉麻、杏、石了，没有少阴证就去掉附、辛了，没有少阳证就去掉柴胡和黄芩了，这就给了咱们一个很开放的思路。只要记住伤寒论每一经寒化、热化的主方，用起来就非常简单了，还要知道哪一经要禁汗或禁下。我看蔡老对禁汗和禁下这方面也有所突破了，比方说病在少阳经，有柴胡证的时候，合并阳明证了就可以下了。
纯阳明证在经上不要下，因为脏腑里面没有糟粕，如果用下法就会伤到津液。但是到阳明脏腑上就要急下存阴了，必须用下法了，所以蔡老在他的很多方子里面就合着小承气汤了。以前我们开方都比较严谨，对伤寒论也都比较尊重，就不敢越雷池半步。按蔡老的思路就打开了，只要你掌握住大原则了，在纯少阳经、纯阳明经的时候禁汗、禁下。合病就宽松多了，有汗、下的治证就可以用了。只要有烦躁、好生气、好着急、睡觉不安生、睡觉咬牙、卧不宁、放屁臭、大便干燥、大便不痛快，加上大小承气汤效果就出来了。这种大刀阔斧型的思路比较直观，干脆利索，对我的帮助也很大。可以使初学者少走很多弯路，我自己摸索了十好几年，还是基本上没有失误。看到老师傅这样开了，自己就敢这样开了，原来就是这么简单。