郑州的分级诊疗原来是这样干的。
2017年11月28日星期二早上6：30起床，在酒店周围绕了一圈8km，44分钟，比较慢，慢慢欣赏下周围的景色。这是一天的精力储备，没有早上的运动，一天都觉得没有精神，这是我的体会。医疗行业一定要首先管理好自己的健康。
这是本次活动的第二天，参加由国务院医改办、国家卫计委组织的河南省调研医改宣传活动，组织了医改专家、中央媒体、行业媒体、网络新媒体等一大波人参加了本次活动。我有幸和另外两位网络大v一起作为新媒体代表参加本次活动。对于基层医疗，之前是有些了解，不过这次是更加深入的了解了河南省在这方面做的大量工作。虽然很辛苦，但觉得收获很多。
昨日发出关于焦作分级诊疗、家庭签约的相关信息之后，有人质疑签约率为什么能够这么高，有人质疑医务人员待遇太低，甚至有人质疑签约合同造假，有人觉得现在中国的条件还不适合搞分级诊疗。带着这些大家的问题和质疑，我又踏上了走访之路。
第一站：焦作市中牟县雁鸣湖卫生院
雁鸣湖卫生院，说是一个卫生院，由于距离郑州较近，医疗资源未来会更丰富，城市布局也朝这个方向转移，房价涨幅程度已经显示了未来的区位优势在凸显，其硬件条件已经非常不错，软件方面也很强，人才配备团队建设，我把医院的几张图片发到朋友圈，有县级医院的朋友表示自己的条件不如这个卫生院。在医院看到比较有意思的是有一个社会监督员岗位，这个岗位给患者一个与医院沟通的很好的渠道，值得学习。
公共卫生现在是卫生院的一个重要工作，很多人都要参加公卫工作，重点着力推进签约服务。我认真查看了签约户的档案，看上去确实是患者的实际情况，没有编造的情况，有纸质档案，也有对应的电子档案，而且在不断的更新。在存储电子档案的系统里面已经有一定的数据挖掘和分析的功能，能够得出一些有价值的数据，对开展此项工作有帮助，对评估考核也有帮助。
也问及医务人员待遇，医务人员流动性等问题，医务人员待遇整体来说可能要低，但其收入和同级别的政府行政人员是要高的。市政府给按照签约人数给每人每年10元的签约费，国家公卫支出的40%用于签约服务。参加公卫工作，开展家庭医生签约服务的团队，其收入要比没有参加这个工作的人每月多700-800元。员工流失率很低，对于这份工作的喜爱和热心还是看得出来的。现家庭医生签约率达到86%，重点人群达到90%以上。
第二站：中牟县人民医院
中牟县人民医院，是一家二甲医院，医院规模不小，技术力量不弱，医院编制床位1210张，建筑面积9.7万平米，现有职工1390人，其中卫生专业技术人员1165人，占比83.8%，具有高级职称人员94人，中级技术人员262人，研究生学历75人。
医院从2012年列为改革试点医院之后，发生很大的变化，2013年支持医院搬迁，投资基础建设和医疗设备购置3.1亿元。2014年以后，按照国家医改要求，将医院人才培养、学科建设、养老保险纳入县财政预算，每年拨付专项资金支持医院发展。医院发展步入快车道。2012年总诊疗人次43.9万，2016年101.23万，诊疗人次年增长率23.7%。上转率下降，大多数患者都留在了县域内诊治。建立了有效的远程会诊中心，患者就近就能够享受到优质的诊疗服务，刚好有患者在和上级医院开展联合会诊。开展了总额预付制度，医院在医疗质量，医疗行为，控费等方面都做了很大的努力。准备与下级医院逐步建立紧密型的医联体，通过合作共建等形式提高基层卫生院的服务能力，把患者留在更基层。
发挥县级龙头医院作用，履行帮扶乡镇卫生院责任：一是履职责，不打折扣做好医联体工作。县医院签约十一家医联体乡镇卫生院。成立对口支援乡镇卫生院服务团队，做到“6有”：有队长、有章程、有工作计划、有帮扶专科、有分包村庄、有下乡补助。每周两次到卫生院进行坐诊、会诊、手术、查房、讲课。定期到分包村庄进行义诊、宣教。形成1+1+1模式，助推了家庭签约。二是推项目，提高县、乡、村三级医务人员专项诊治水平。三是省资源，负责全县乡镇卫生院医疗消毒供应。2015年底医院投入400余万元，负责全县乡镇卫生院医疗消毒供应，减少了重复设置的资源浪费，保证了消毒的效果和质量。截止2017年6月，累计完成消毒工作量25000余件。这个资源共享做得很好，一次投入，全体达标，感染控制室重中之重，不能出问题的。
第三站：金水区总医院东风路社区卫生服务中心
金水区总医院是一个二甲医院，年门诊量81.6万，有一个老院区+1个新院区+4个乡镇卫生院+12个社区卫生服务中心组成的一个一体化的医院，这个模式从10年前就开始逐渐形成。社区服务中心和乡镇卫生院在人财物上是完全统一的，相当于是总医院的科室或独立部门。人员内部流动，财务统一管理，设备相对固定。
开展家庭医生签约服务也是医院的一个重要的工作，大量的人力物力都投入到直接服务基层上，称之为片医，对所管辖片区比较熟悉，与群众的关系也比较融洽。刚开始签约的时候有难度，百姓不接受，不清楚，随着好处的凸显，宣传的到位，百姓享受到了服务的便利之后，现在签约更容易了，患者如果不是签约户，也可以在到社区就诊之后，直接扫码签约，现场办理，现场签约，现场享受签约服务待遇。
一位66岁的老大爷，高血压，每年享受一次免费体检，家庭医生经常电话或家访，老人孩子不在身边也不常回来，觉得家庭医生比自己的孩子还亲近，比自己的家人还管用。家人在外知道老人在家有医生关注，也放心多了。
在与医生访谈的时候，也了解到医护人员对现在的待遇整体还是满意的。每次为患者家访大约每个患者要花费半小时，一般一个医生+一个护士，到群众家，群众也比较热情。现辖区签约率达到34%左右，相当于城区来说，该签约率已经不低了。开展签约后，患者信息社区医生掌握的更多，更多患者主动关注健康，更多患者也主动就医，加之就诊兜底措施的实施，更多的病人也愿意来就诊，这样病人量整体增加，医生待遇提高，可支配的收入增加。员工流失率较低。
第四站：河南省人民医院
一天安排了四个地方，还有不少时间在赶路，其实很辛苦，最后一站到了省人民医院。从行政卫生院、社区卫生服务中心，到县级医院，最后到省级医院，大家的落差还是很大的，省级医院的气势立马就震撼到不少朋友了。3900床，7000多人的省人民医院，虽然不是最大，但是其实力已经非常雄厚了。大，更要有大的作为。这在省人民医院还是有体现的，2年轻把心内科主任聘请为全科主任，带领全科医师团队，搭建好分级诊疗的顶端，作为全省的全科医师规培基地之一，承担着全科医师的教育培训工作，承担着基层医疗机构的指导帮扶工作，也是分级诊疗的重要的一个承载平台，引领基层学科的发展，搭建起基层和临床专科的桥梁。
2015年开展的互联网医院模式比较新颖，贯彻互联智慧健康服务的理念，搭建了96195综合服务平台，这个平台起到一个综合总调度的作用，成为互联网医院的一个枢纽。互联网医院也是分级诊疗实施的一个非常有力的抓手。充分发挥了大三甲医院在分级诊疗工作中的专家资源优势，下联下级医院，提供帮扶和技术指导，远程会诊等，上接更优秀的医院，遇到难题还可以求助，满足患者多样的需求。院领导均分片包干，带领团队成员在各自片区开展医疗资源下沉工作，落实分级诊疗工作。
来也还参观学习了眼科医院、生殖医院、医保结算、书吧咖啡吧等部门。眼科医院很先进，有一个眼科全科，是年轻医生坐诊，主要做简单的处理，需要进一步治疗的一般会准确的转诊给相应专科，比较简单的治疗就直接完成。眼科有9个专科31个亚专业，患者哪里分得清楚啊。最后可能导致患者跑来跑去，不方便，所以患者来就诊，不清楚的可以直接挂全科，做精准的预检分诊。这个模式很好，非常适合专科分的很细的时候，比如口腔科、眼科、心血管等科室。我也曾和我们医院门诊部的主任探讨过这种方式在口腔科的可行性。生殖医院比较人性化，非常温馨，让人感觉走入的不是公立医院，而是高端诊所。档案管理有高科技。医保结算也实现了一站式结算，非常方便，患者住院直接就能够结算，医保报销的直接报销，大病补助的直接补助，建档立卡的困难户也直接享受相应的政策，患者最后只需要出自己应付的部分。一个贫困的患者20万的总费用，大概需要支付20%多的费用，大大的降低了患者的成本。
书吧很多书，还有钢琴演奏，给人的感觉医院越来越不像医院，咖啡吧在来一层，医院也变得越来越有味道了。这个味道不是消毒水的味道，而是咖啡的香味，香味据说有疗伤的作用，应该可以舒缓患者的心情。
曾经向清华大学医院管理研究院，国务院深化医药卫生体制改革小组专家委员钱庆文教授请教过关于分级诊疗的问题，他说：一个成功的分级诊疗系统要有三个主要的部分构成。
1.有适当比例的专科医师(Specialist)和全科医师(Generalist)人数，
2.在医疗保险制度上要能够配合“论人计酬”(Capitation)的支付方式，
3.扩大医保病人未经转诊直接找专科医师诊治的自付额比率 (Differentialcopayment and/or deductible)。
有这三个条件才能使分级诊疗的理想落地。我们看到这样的结构在逐渐成型。通过走访，我觉得要想把分级诊疗搞下去，最重要的是必须要把医护人员的待遇保障了，要想马儿跑，必须要给马儿吃草。要有一支优秀的全科医师队伍愿意认真的去做全科医师。只有基层的医护人员待遇得到了保障，有良好的晋升通道，获得人们的尊重，有职业的荣誉感，才能够筑牢分级诊疗的体系。而从中国的国情来看，走强基层的路子肯定是对的，强基层是最经济最实惠，收效最大的。
医改只有把基层的老百姓的基本的医疗需求满足好了，才有可能成功。用毛主席的观点来看，就是要走群众路线，深入到群众中去。虽然古语有云，医不扣门，但我觉得在当下，要想用有限的投入做最大化效益，就需要基层医生主动的深入到群众中，真正做好群众健康的守门人，把住这个大门。健康中国才有希望。
本公众号文章皆为个人观点，不代表任何单位或部门，部分转载均标明出处。平台致力于提供有价值的原创医管资讯，愿与关心医院科学管理的朋友，一道学习，共同进步，推动医院管理职业化发展。