【刘渡舟：小柴胡汤16种加减法】
小柴胡汤是治疗少阳病的主方，由七味药物所组成（柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣）。此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃；虽然清解邪热，而又培养正气，不通过汗、吐、下方法，以达到祛邪目的，故叫做和解之法。此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用，若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。用此方时务须注意这一点。此方治疗范围较广，既适用于伤寒，又适用于杂病，一般地讲，它治少阳病口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，耳聋目赤，脉弦、苔白滑等症。
《苏沈良方》总结此方，有治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒瘥后更发热…—指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，验之临床，此说不可忽视。《论》说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”个人认为“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”。如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待其证候全见。使用柴胡汤应以此说为准。
(一)柴胡加桂枝汤
本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证，为小柴胡汤减去人参之碍表，加桂枝微发其汗而成。又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。
张某，女，59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒，发热恶寒，头痛无汗，胸胁发满，心悸。时觉有气上冲于喉，此时则更觉烦悸不安，脉结。
辨证：少阳不和，复感风寒，且挟冲气上逆。
治法：两解少阳、太阳，兼平冲气。
处方：用小柴胡汤与桂枝汤合方。
服三剂则诸证得安。
(二)柴胡加芍药汤
本方治少阳病兼见腹中痛，且有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃因肝脾不和，血脉拘挛所致。为小柴胡汤减去苦寒之黄芩，加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成，又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
郝某，女，学生，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘作痛，月经来潮时，则小腹拘挛作痛，脉弦细且直，舌苔薄白。
辨证：肝气郁结，血脉不和。肝气郁则疏泄不利而胸胁发满，胃脘作痛；血脉不和则痛经而小腹拘挛。
治法：疏肝和血止痛。
处方：柴胡12克赤白芍各6克甘草6克党参6克生姜10克半夏10克当归尾10克泽兰6克
连服六剂，诸证即愈。
(三)柴胡桂枝汤
本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。治外有表证而见“肢节烦疼”，内有少阳气郁而见“心下支结”。故在小柴胡汤中加桂枝、芍药，使其外和营卫，内调气血，而病可愈。根据《伤寒论的治疗精神，余用本方治疗下述三种病症每可取效。
1.治早期肝硬化肝病患者，日久不愈，由气及血，由经及络，而出现腹胀，胁痛如刺，面色黧黑，脉来沉弦，舌质紫暗，边有瘀斑等证。化验检查，见白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚浊度指数升高。临床诊断为早期肝硬化。用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药，有较好的效果。
2.治关节炎兼肝气郁风湿性关节炎患者，有肢节烦疼，同时又因挟有肝气郁而胸胁苦满，或者胁背作痛等证，用柴胡桂枝汤疗效满意。
3.治肝气窜肝气窜为民间土语而未见医籍记载。其证是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下、或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打疼处，则伴有嗳气、打嗝，随之则其证得以缓解。此病多属现代医学所谓的神经官能症一类，以老年妇女为多见。初遇此证，使用逍遥散、柴胡疏肝散一类，效果都不理想。后想出柴胡桂枝汤法，可两调营卫气血，而能独切病情，试之果然有效，至今已治愈数人。
(四)柴胡去半夏加栝蒌根汤
本方为小柴胡汤去半夏，并增益人参剂量，并加天花粉而成。治少阳病兼胃中津液耗伤而见渴欲饮、舌红苔薄黄等症。临床使用，每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥，加天花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液；若其人津气两伤、渴为甚，则宜加重方中人参的剂量。本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和，胃热津伤者。
(五)柴胡加茯苓汤
本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。治少阳三焦不利，水邪内停为患，症见：小便不利，心下悸动不安，脉弦，舌苔水滑并具有少阳病主证者。故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以免伤阳，可加茯苓、泽泻以利小便，使水邪去则愈。此方若再加白术，亦治小便不利，大便作泻，渴，心烦等证。
由此可见，渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利，舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。
(六)柴陷合方
本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅、脉数而滑等症。又能治痰气火热交郁的胸痛、心下痛等证。服药后大便每多夹有黄涎，为病去之征。
杨某，男，25岁。因奋勇救火，吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。症见：胸满憋气，心下疼痛，苦，时时泛恶，大便已五日未行。脉弦滑，舌苔黄白而略厚。住院注射美兰并输氧气抢救。
辨证：此为肝之气机不利，痰气交郁于上、中二焦，故胸满及心下疼痛；少阳火郁，是以苦而又时时作呕；大便五日未行，则六腑之气不得通顺，是以舌苔黄腻而不退。
治法：疏解肝胆气郁，兼利痰火之结。
处方；柴胡12克黄芩10克半夏10克黄连10克糖瓜蒌50克炙甘草6克党参6克枳实6克
服药后，大便得下，排出黏液物较多，随之心胸顿觉爽快，苦乃减，呕吐得除。在中西医配合治疗下，终于转危为安。
(七)柴胡姜味汤
本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜，加干姜、五味子而成。治少阳不和兼寒饮束肺，肺气不温，津液不布而致咳嗽，舌苔白润，脉弦而缓之证。此方与柴陷合方相较，一治痰热，一治寒饮，两相对照则前后呼应。
(八)大柴胡汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。治胆胃热实，气机受阻，疏泄不利而见大便秘结，胃脘疼痛，急不可待，且呕吐不止，苦为甚，郁郁微烦，两胁胀痛，脉弦有力，舌苔黄腻等症。故不用参、草之补，而加大黄、枳实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者，每可取效，已被中西医所公认。
赵某，女，13岁。患鼻衄不止，大便秘结，胸胁发满，苦多呕，脉弦滑，舌苔黄。曾服龙胆泻肝汤不效。
辨证：肝胃火盛，迫血上行。
治法：泻肝胃之火，凉血而止衄。
处方：柴胡10克黄芩6克大黄6克白芍12克丹皮12克枳实6克生牡蛎12克玄参12克
服一剂后，大便通畅，鼻衄未发，照方又服一剂而瘳。
李某，女，20岁。产后20天，因与邻人争吵，气恼之余而发病。症见：精神失常，或骂人摔物，或瞋目握拳，但不付诸行动。中念念有词，时或叫唱。烦躁不寐，七昼夜目不交睫，而精神不疲。西医治用“冬眠灵”等药，未能取效。患者两目发直，躁动不安，其家属称已数日不解大便，恶露亦停。脉弦滑有力，舌绛而苔黄腻。
辨证：气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
治法：舒肝泻胃，活血化瘀。
处方：柴胡12克大黄10克枳壳10克丹皮12克桃仁12克赤芍10克山栀10克菖蒲10克郁金10克香附10克半夏10克竹茹10克生姜12克陈皮10克
仅服一剂，则泻下黏腻黑色的粪便甚多。当夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。寤而神志恢复，恶露亦下，从此病愈。
(九)柴胡加芒硝汤
本方由小柴胡汤剂量的一半，另加芒硝而成。治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热，两胁不适，苦心烦等证。故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热，然泻下之力为缓，不及大柴胡汤之峻。所用芒硝，在药煎好去滓后，于药汤内化开，再煮一二沸，下火后服用。
(十)柴胡桂枝干姜汤
本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。故用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。余在临床上用本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、干者，往往有效。若糖尿病而见少阳病证的，本方亦极合拍。
刘某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院。突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延余会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有渴之证。
辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、治脾则无效。
治法：疏利肝胆，兼温脾寒。
处方：柴胡10克黄芩6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克花粉12克牡蛎12克
连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常。后用调肝和胃之药而善后。
(十一)柴胡加龙骨牡蛎汤
本方由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。治少阳不和，气火交郁，心神被扰，神不潜藏而见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等症，故用本方开郁泄热，镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。惟方中铅丹有毒，用时剂量宜小，不宜久服，且当以纱布包裹扎紧入煎，以保证安全。
一男孩，患小儿舞蹈症，久治不愈。肢体躁动不安，夜间少寐而烦，脉来弦滑，舌苔黄腻。
辨证：肝胆气火交迸而阳气不潜。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方。
服药三剂后，烦躁得安，病减而能寐。遂去铅丹加生铁落，再进三剂而康复。
以上概括介绍了柴胡汤类的加减证治。除主方小柴胡汤外，虽又列举十多方，仍为举一反三而设，不能尽全。其中也参以个人临床经验，如以下四个附方的内容则多为个人的体会，故与《伤寒论所载也不尽全合。
(十二)柴胡解毒汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车而成。治肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解而见肝区疼痛、厌油喜素、多呕、体疲少力、小便黄短、舌苔厚腻等症。肝功化验则以单项转氨酶增高为多见。证为湿热内蕴，所以辨证的关键在于舌苔腻与小便黄短。本方是我临床多年所总结出的经验之方，可疏肝利胆，清热解毒，利尿渗湿，用于上述证候，疗效颇为显著。
(十三)三石解毒汤
本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成。治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重，大有痹郁不开之势。除见上述肝炎证候外，其人还见面色黧黑，或者面带油垢，虽患肝病，然体重非但不减，且有所增，背臂时发酸麻胀痛，舌苔厚腻，且服药难于褪落，脉弦缓等症。故用本方清热解毒，降转氨酶，兼退舌苔。
关于这个方子，还有一段医话可述。1977年，我在某地开门办学时，曾诊一名慢性肝炎患者，见其舌苔厚腻，小便黄短，遂予柴胡解毒汤，似成竹在胸，料其必效。岂知服药六剂，诸证未减，腻苔依旧。转予方中增入芳香化浊之品，仍无济于事，竟几易其方，几经失败。阅《温病条辨治暑温的三石汤，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛凉以清热透邪，芳香以败毒化浊，对湿热胶结，热重于湿者颇为适宜，且与此证也甚合拍。遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁，患者仅服药三剂，腻苔即退，而诸证也减，此即三石解毒汤之由来。可见书不可不读，而病也不可不看，读书与诊病相结合，才会有所提高与发展。
(十四)柴胡茵陈蒿汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子而成。治湿热之邪蕴郁肝胆，胆液疏泄失常，发为黄疸，症见：一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不欲饮食，小便黄涩，大便秘结，渴腹胀，舌苔黄腻，脉来弦滑等，实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎。本方有清利肝胆湿热之功，对于此证，往往数剂即可收效。但黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，仍不可过早停药，应以彻底治愈为限，以免病情反复而不愈。
(十五)柴胡鳖甲汤
本方由小柴胡汤减大枣，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成。治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症，故去大枣之壅塞，而加活血化瘀、软坚消痞之药。对兼有低热不退者，于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效。
王某，男，32岁。患慢性肝炎，症见肝脾肿大，心烦渴，夜不成寐，腹胀而大便干燥。脉弦细而数，舌质红绛而无苔。
辨证：阴虚阳亢，血脉瘀滞，故渴，心烦而寐差。脉弦细数，舌红绛，亦为阴虚之确征。
处方：柴胡6克鳖甲15克牡蛎15克丹皮10克赤芍10克花粉10克麦冬10克生地10克红花6克茜草6克
以此方加减进退，约服60余剂，病情逐渐好转，终于治愈。
(十六)柴白汤
本方由小柴胡汤减半夏、生姜，加生石膏、知母、粳米而成。治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黄，中干燥等症。对“三阳合病”而以烦热、渴为甚的，当属首选之方。
秦某，男，30岁。因患高烧就诊，患者体温持续在39.6～40，西医检查：心肺正常，肝脾未触及，肥达反应阴性，未找到疟原虫，用过多种抗生素及解热药物无效，转中医治疗。
余切其脉则弦细而数，问所苦则称头痛，周身酸楚，骨节烦痛，伴有寒战，且中干渴，发热有汗。视其舌，则苔白黄厚腻，咽峡红肿。
余问同道胡君：此何病耶?曰：此湿温也。应以何法治之?曰：藿、佩化浊，滑石清热，杏、苡利湿何如?曰：诚如君言，然湿不但在卫，且已进入气分，大有化热之势，故已弥漫三焦，而有“三阳合病”之象，治当以柴白汤佐以化湿为宜，若用香燥之药，恐反助热。
处方：柴胡12克黄芩10克知母10克生石膏30克板蓝根12克苍术6克草果6克
水煎一剂，分两次服，药后即热退汗止，从此获愈。
在小柴胡汤主证的基础上，如果出现下述各证：
01若兼见头痛、发热、脉浮等表证时，于本方减去人参之碍表，加桂枝微发其汗，使表邪得解。这个方子叫柴胡加桂枝汤，除治表证，又能治心悸、气上冲等证。
02若兼见腹中痛，有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃肝脾不和，肌肉与血脉拘挛，应减去黄芩的苦寒，而加芍药以平肝缓急而利血脉。这个方子叫柴胡加芍药汤，又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
03在外兼有太阳表证不解，而肢体烦痛，在内则少阳气郁而心下支结，则桂枝、芍药同加，使其外和营卫，内调气血，而病可愈。这个方子叫柴胡桂枝汤，为桂枝汤与小柴胡汤的合方。根据个人使用经验，此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大，如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫，其效果使人满意。此方又治神经官能症的周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓，亦颇有效。
04兼见口渴欲饮，舌红而苔薄黄，反映了胃中有热而津液不滋，虚故引水自救的病象。本方应减半夏、生姜而加瓜蒌根、麦冬、沙参以清热滋液；若津伤及气，则口渴为甚，应加重人参剂量。此方亦治“糖尿病”，如符合少阳病机，也用之有效。
05若兼见小便不利，心下悸动不安，脉弦而舌苔水滑，此乃少阳三焦不利，水邪为患，此方减去黄芩，加茯苓、泽泻，使水邪去而小便利，其病自愈。此方名柴胡茯苓汤。若加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利、舌黄或舌滑加以区别。
06若兼胸热心烦，大便不畅，脉数而滑，于本方减人参，加黄连、瓜蒌。此方名柴陷合方，又能治胸疼、心下疼，服药后，大便解下黄涎，为病去之征。
07兼见咳逆，舌苔白而润、脉弦而缓，为寒饮束肺，肺气不温所致。于本方减人参、大枣、生姜，加干姜、五昧子。此方名柴胡姜味汤，同柴陷合方相互发明，一治痰热，一治寒饮，两相对照，前后呼应。
08若兼见胁下痞硬、肝脾肿大、手可触及，此乃气血瘀滞所致，本方减大枣之壅塞，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍，软坚消痞。此方名柴胡鳖甲汤。又治阴虚低烧不退，宜减去人参、生姜、半夏，每能收效。
09若兼见大便秘结，胃脘痛，急不可耐，呕不止，口苦甚，郁郁微烦，胁胀满作痛，脉弦有力，舌苔黄腻。此乃胆、胃热实，气机受阻，疏泄不利之证。本方减人参、甘草之补，加大黄、枳实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。此方名大柴胡汤，临床用以治疗妇女痛经、急性胆囊炎、急性阑尾炎、各种急腹症等加减化裁，已被中西医所接受加以使用。
10若兼见傍晚发潮热，而又两胁不适，口苦心烦，本方剂量减为一半，另加芒硝二三钱，于汤药内化开，煮一二沸下火服之。此方名柴胡加芒硝汤，有和解少阳与调和胃中燥热的作用，然泻下之力不及大柴胡汤之峻。
11若兼见大便溏泻，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白。此乃胆热脾寒、气化不利、津液不滋之证，于本方减人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉。此方名柴胡桂枝干姜汤，与大柴胡汤互相发，一兼治胃实，一兼治脾寒，亦见少阳为病影响脾胃而有寒热虛的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻，而有太阴病阴寒机转，投之往往有效。若糖尿病而有少阳病机时，此方亦极合拍，临床幸勿忽视。
12若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥的，于本方减半夏、生姜，加生石膏、知母。此方名柴白汤，治“三阳合病”而以烦热口渴为甚的，确有一定的疗效。若柴白汤证，兼见骨节酸疼，虽高热而两足反冷，苔黄而腻，为热中夹湿所致，上方再加苍术方能奏效。
13若肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻，肝功能化验转氨酶单项为高，此乃肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解所致。于小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车。此方名柴胡解毒汤，为治疗急慢性肝炎临床常用处方。
14若上述肝炎证候，其人面色黧黑，带有油垢，体重逐增，背臂时发酸麻或胀，舌苔厚腻，服药难于退落，脉弦而濡软无力。此乃湿热之邪较前为重，有痹郁之势，于上方“柴胡解毒汤”再加生石膏、滑石、寒水石、竹叶、双花。此方名柴胡三石解毒汤，对治疗肝炎各病有清热解毒、降酶退舌苔的现实意义。
15若兼见黄疸，一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口苦欠呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。此为湿热之邪，蕴郁肝胆，胆液失常，发为黄疸。可于本方减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子。此方名柴胡茵陈蒿汤，治疗急性黄疸肝炎，往往两三剂便可收功。如黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，便不可停药过早，应以治愈为限，以免反复而不愈。
16若兼见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等证。此乃气火交郁，心神被扰，不得潜藏的反映。于本方减去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。此方名柴胡加龙骨牡蛎汤，有开郁泻热、镇惊安神的效果；又治小儿舞蹈症，以及精神分裂症、癫痫，应以病机属于肝胆者有效。惟方中的铅丹有毒，用时剂量宜小不宜大，宜暂而不宜久服，用时以纱布包裹扎紧入煎。