家传妇科习医记（二）：国医大师柴松岩巧治痛经

痛经，妇科再常见不过的一种疾病，可以说，差不多每个女性都有过这种疼痛经历，“痛经不是病，疼起来要人命”的观点还普遍存留在患者脑海里。每个人痛经程度不一，有的人感到下腹坠胀，有的人能感觉到胀痛、刺痛、隐痛、绞痛；有的人卧床休息就会缓解，也有人需要服止痛片，更有人每隔8小时必须服一次止痛片，否则彻夜难眠；更有甚者，痛到上吐下泻，坐立不安，疼到冷汗淋漓，满床打滚……

医学上对“痛经”的定义是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹疼痛，或伴有腰骶酸痛，影响正常工作及生活。有的痛经并没有器质性的改变，化验检查也没有明确的指标异常，而有的痛经是继发于其他相关疾病引起的症状，如：盆腔炎、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。这些疾病引起的痛经除了严重影响女性的生活质量，还会导致不孕。其中，子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，发病率高、复发率高，出现痛经、月经紊乱、不孕等症状。内膜如果出现在卵巢上，又称为“卵巢子宫内膜异位症”，因为内膜对性激素周期性的变化十分敏感，会随着月经周期生长剥落，然后局限在卵巢旁或卵巢内，形成囊肿，囊肿内含褐色黏糊状陈旧血液，形似巧克力，又称“巧克力囊肿”。痛经是妇科常见疾病，奶奶治疗的痛经患者，有很大一部分是因为不孕来就诊，查出有子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿，经外院多次治疗，手术药物治疗未果或复发而来就诊的。

李某，31岁女性，来诊时自述是卵巢巧克力囊肿剔除术后，曾在西医院做过一次试管，未成功，还保存着2个囊胚。李某表现为月经周期较前略有提前，现在是3/24～26天，月经量也有所减少，为以往月经量的2/3，色偏暗。因为手术的原因，痛经已经较术前有所好转，可最近一次查性激素六项，提示FSH 12.3mIU/ml，测基础体温提示有不典型双相。奶奶见她舌暗红、苔黄腻，虽说经历了卵巢的手术、试管取卵等创伤，卵巢功能已经下降，肾阴亏损，但体内仍有湿、热、瘀，为虚实夹杂，治疗当标本兼顾，重在祛邪扶正，于是给她开了20服益肾清热、活血止痛的药，并嘱咐月经后再来就诊：川芎6g，野菊花10g，荷梗10g，丝瓜络10g，炒蒲黄10g，元胡9g，茜草炭12g，蒲公英10g，杜仲10g，月季花6g，地丁6g，川楝子6g，女贞子15g，蛇床子3g

奶奶认为，子宫内膜异位症可能因为人工流产、宫腔手术、经期不洁、不洁性交、生殖器官感染等因素诱发，主要是由于湿瘀互结、阻塞血海冲任所致。因为子宫内膜异位症具有疼痛进行性加剧、病灶持续增长、复发率高等特点，子宫内膜异位症从根本上说，多为热证、阳证、实证。异位的子宫内膜可被视作离经之血，而离经之血为瘀血，瘀阻冲任胞脉，不通则痛，瘀阻日久，聚积成癥，此为实证；湿瘀日久化热，故为阳证、热证。当然用药时不忘子宫内膜异位症的特点就是容易形成盆腔粘连，结合中医的证型，治疗以化瘀、清热、通利为治疗大法。奶奶常用茜草炭、炒蒲黄、三七粉等化瘀通滞；用野菊花、蒲公英、地丁、双花、连翘等清血分热，更可预防感染；用元胡、香附等行气止痛；用荷梗、丝瓜络利湿祛浊；若病灶较大的加生牡蛎、浙贝、夏枯草等消癥散结；若病久体虚者，当扶正以驱邪；常以瞿麦为引经药，有利尿通淋、活血通经的作用，走下焦。《神农本草经》有：关格诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。而且，月经前后用药需因时制宜，一般经前期，奶奶用药更加注重清热养血，为下一次月经期做准备，月经期就要化瘀止痛，待月经后期就需因人制宜，根据不同证型来辨证论治，注重不同的治法。

另一个小张就是痛经的“资深”患者，28岁，月经周期和经期基本正常，就是痛经，“大姨妈”来访时疼痛难忍，每次都需服2片止痛药才能入睡，小张去医院检查发现是卵巢巧克力囊肿，就做了“巧囊”剥除手术，痛经缓解了。但是2年后，她发现痛经又回来了，而且慢慢地加重，有之前的经历，她就去医院检查，果真，“巧囊”复发而且还是同一侧卵巢，结婚准备要孩子的小张整日愁眉苦脸的，经人介绍说奶奶的药效特别好，就想来调理一下，小张现BBT上升，脉细弦滑，舌淡。奶奶开了14服中药：当归15g，阿胶珠10g，瞿麦9g，双花12g，夏枯草12g，连翘10g，百合10g，荷叶10g，菟丝子15g，杜仲10g，女贞子15g，蒲黄炭10g，三七粉3g奶奶嘱咐小张：“给你开的药里有三七粉，先把三七粉留着，先喝其他的药，等你来月经时，就不用喝药，吃三七粉，用温水冲服就行。”待小张离去后，我仔细看着奶奶开的方子，这方子依旧针对“湿”“热”“瘀”进行治疗，但与此前相比，利湿、清热的力量有所减弱，而是增加了当归、阿胶珠等活血养血之品，因为她的舌质是淡的，淡舌提示气血不足的虚证。但是我不明白：为什么要单独在月经期间服三七粉呢？我查询了，课本里说：三七又名“田七”“金不换”。药性是甘、微苦，温。归肝、胃经。有化瘀止血，活血定痛的功效。《本草纲目拾遗》也提到：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者。”我想既然三七有止血的效果，为何在月经期间用？不是违反了生理吗？奶奶在经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，但患者虽有瘀血，却很少见她用破血的药物，如三棱、莪术、水蛭、蜈蚣等。有一次我问了奶奶，没想到奶奶一个中医，却把子宫内膜异位症的西医机制和学说讲得那么清楚！她说这些都是她以前在北大医学院上学时候学的，加上这些年每天都在补充新的知识，不禁让我肃然起敬。奶奶认为子宫内膜在月经周期自然脱落，如果在正常情况下，经血可由阴道排出，而异位的子宫内膜却无出路，而离经之血为瘀血，阻止冲任、胞宫胞脉，若此时大量用活血药，虽然理论上说得通，但是细究起来，不难理解，加重了异位的内膜出血，使得瘀血更无出路，而加重病情，说不定病灶会更快增长。因此，此时的治疗目的是在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长。而所谓的化瘀，则可以在卵泡期加大力度，这样才可以促进病灶瘀血的吸收。

思索时，第三位患者，小郑来了，35岁，她的子宫让我记忆深刻，B超示子宫明显增大：7.0cm×6.8cm×6.9cm，肌层增厚，真的是“像球一样的子宫”，小郑也经历了2次巧囊手术，痛经症状在术后好转，但随着时间推移，痛经又回来了，复查就是刚刚的B超结果，提示子宫腺肌症。这子宫腺肌症是一个很棘手的疾病，它是内膜腺体及间质侵入子宫肌层，周期性出血，在肌层淤积而成，表现为经量增多、经期延长，以及明显的痛经，常在经前一周开始下腹正中疼痛，直至月经结束。常常与多发性子宫肌瘤合并出现。西医学一般以子宫切除术根治，或者用激素类药物抑制排卵，造成假绝经，使患者恢复。小郑已经做过2次巧囊手术，结婚5年，依旧未孕，小郑平时月经量就多，经期也要七八天才干净，每次来过月经后脸色都是蜡黄，想必是有些贫血的征象，她丈夫看她每次痛经痛苦的样子，就劝她用激素配合治疗，实在不行领养一个孩子算了。小郑很感动，但更想自己孕育一个孩子，就想试试中医治疗，辗转多次找到奶奶。小郑来就诊的时候，刚好是月经第二天，进门时，是她丈夫用轮椅推进来的，小郑那苍白的脸色吓得我都想先给她送急诊了。痛经让小郑有气无力，是小郑丈夫在诉说病史。奶奶摸脉时感觉她手冰凉冰凉的，一问，小郑平时就手脚冰凉，脉细弦滑，舌暗红，开了20服药，嘱咐她如果疼得厉害，可以暂时用止痛药物，经期可以配合三七粉3g早晚分冲，中药从月经第5天开始规律服药，一定要坚持治疗，不能只想着疼的时候才看病。具体药物如下：生牡蛎15g，茜草炭10g，柴胡3g，大腹皮10g，女贞子15g， 炒蒲黄10g，瞿麦6g，川楝子3g，茵陈10g，月季花6g，百合10g， 丝瓜络10g，桃仁10g， 合欢皮10g，杜仲12g，三七粉3g

又有三七粉！我在心里敲了下好奇的警钟，奶奶好像很喜欢用三七粉。待患者走后，我伸过脑袋问奶奶：“月经期为什么要单用三七粉啊？”“你说三七粉有什么功效？”我侧头想想：“化瘀、止血、止痛、消肿！”奶奶顺手摸摸我的脑袋：“对啊，这是经验，月经期用单味三七粉冲服，缓解痛经疗效显著。经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长，所以需要三七来止痛。三七止血而不留瘀，尤其是瘀血阻滞所致的出血。所以在治疗内异症、腺肌症所致痛经时，我比较喜欢用三七粉。另一方面，患者住得都比较远，现在患者就诊的间隔时间也比较长，以前我们让患者每周复诊的时候，可以根据月经周期用药，现在很多患者是外地的，不可能每周过来，即使北京的患者也不一定能约到号，这样，我们只开月经期的药，对患者的治疗就达不到理想的目的。所以，我们的治疗重点是在经后，这样药物作用的时间长，治疗效果更好，可以有效地缓解她下一次月经时的症状。”我若有所思地点点头。回去时，奶奶还特意从她房间里拿出资料，让我看：三七粉是三七主根研磨而成的，具有活血止血、散瘀定痛的作用，止血不留瘀、活血不伤正。《本草纲目》：“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”《本草从新》里说三七粉“散血定痛，治吐血衄血，血痢血崩。”我想，奶奶不是所有的子宫内膜异位症、巧囊患者都用三七粉，还是需要辨证的。三七止血而不留瘀，是对瘀血阻滞所致的出血，而对于虚性出血，三七止血效果不大，因为三七本身无补益作用，所以需要根据情况来定，孕妇就更需要慎用了。我把想法找奶奶分享后，奶奶笑眯眯地夸我：“我家宝贝真不错！”然后给我一颗她偷藏的巧克力，“还有，这三七粉，一般开3g就够了，特别严重的痛经开6g足矣，还要告诉患者，服用时，用温开水冲服三七粉比较好，不要用药汁冲服，不然混入药渣就浪费了。”