靶向药的副作用和疗效有关吗？| 肺腾讲堂
坊间早有传言，很多患者和部分医生也深信“靶向药出现副作用是有效的前兆，副作用越大也就预示着靶向药效果越好，副作用消失可能就要耐药了”，今年的免疫治疗方面曾有文章，部分免疫相关的副作用，尤其是用药后继发的甲状腺功能异常预示这用药有效率可能更高（纯统计结果，无法用作患者个人判断），那么靶向药会不会也有这方面的状况呢？
靶向药的副作用产生原因和处理办法，我们曾用两期肺腾讲堂做详细的阐述。
今天，我们就借用皮肤-黏膜损伤，也就是皮疹、溃疡、腹泻的副作用原理来剖析一下这三个传言：
靶向药出现副作用是有效的前兆→真的假的？
副作用越大也就预示着靶向药效果越好→真的假的？
副作用消失可能就要耐药了→真的假的？
这张图是上一期肺腾讲堂里用到的。
靶向药对皮肤和黏膜的损伤源于这些位置的部分细胞都有持续生长的能力，需要EGFR等生长相关基因的产物调节，也就出现了靶向药的靶点，于是，流浪到这里的靶向药就责无旁贷地发挥了抑制/杀伤的作用，干扰了这些细胞的正常代谢或者造成新生细胞不足以替代老化的细胞，皮疹、溃疡、腹泻也就随之产生，那么跟肺癌的基因表达有关系吗？完全无关啊，不论肺上的肿瘤是否有EGFR等基因的变异从而驱动肺癌的发生和进展，皮肤都有进行新陈代谢，哪怕是代谢减缓的冬天。
好吧，弄错了，换一个。
那么从副作用产生原理来说，我们可以明确，你的皮肤和黏膜不会冬眠，靶向药的副作用损伤只有轻与重，人体的承受能力只有强与弱，对于副作用的困扰只有敏感与不在乎，但是绝不存在副作用的有或无的区别，也就是说，副作用是必然存在的，可是药物是必然有效吗？很好，我们把一个复杂的生物学机理转换成直观感受就可以判断的逻辑问题就能解决：
靶向药出现副作用是有效的前兆→胡扯，该复查就去复查，别做梦了！
当然，选择用药的前提往往都是做了相关的基因检测，肿瘤有对应的靶点，这时候有效率很高，完全可以期待一个美好的结果，何苦拿一个不相关的指标给自己猛灌鸡汤呢？就像把原有存在于传统文化里的精神美德假借一个炮制的英雄人物来宣传一样荒唐。还有，正常人吃了靶向药会怎么样？副作用会有，那么也预示起到治疗作用吗？这是更容易判断的逻辑问题。
副作用越大也就预示着靶向药效果越好→这个和个人状况有关，还不是完全的没有道理，但是偏向于极端状况的反例不能忽视，而非普遍规律。
这个原理在化疗和抗病毒治疗中相对更为明显，叫做量效关系，把肿瘤泡在高浓度的化疗药里几乎都能毒死，把病毒放在双黄连或者板蓝根里也几乎都能齁死，但是证明它们一定有效吗？如果这个能佐证有效，那么人体的耐受度要到什么程度才可以？
有两种患者实际存在的极端状况：
（1）常规剂量有效治疗的情况下，身体状况完全不敏感或者自身修复能力极强。我们有开胸术后不需要止疼药的，也有紫杉醇+顺铂化疗后完全没有任何脱发、呕吐的，当然还有靶向治疗十分有效却副作用不明显而完全被忽略的。
（2）常规剂量治疗无效，需要额外增大，原因在于代谢功能异于常人，药物无法在肿瘤部位到达治疗剂量。
因此，可以说副作用和靶向药效果不一定成正比，副作用主要是和患者的自身修复能力、耐受能力、代谢能力有关，靶向药的药效主要取决于靶点敏感性、药物浓度、代谢能力还有少数未知因素的干扰，一句话，疗效是查出来的，不是副作用感受出来的。
副作用消失可能就要耐药了→别吓唬自己了。
患病的事实在确诊那一刻已经让一些人精神崩溃，能顺利治疗并且有效很不容易，每个咬牙坚持治疗的患者都是自己的英雄，结果由于身体状况的好转，或者有靶点的正常细胞可以通过自身调节适应了靶向药的摧残，副作用变得不明显以至于感受不到，这时反而担心，实在没必要。简单说，副作用是药物和人体的关系，疗效是药物和肿瘤的关系，复杂一些就是靶向药是否继发耐药的主要因素是肿瘤的异质性（先天的多基因异常或者多种不同类型的瘤株）和“异化性”（暂且叫这个名字吧，后天产生了其他的基因变异的瘤株，导致耐药），肿瘤的并发症或许可以用于判断是否耐药进展，例如脑转移的一系列症状、骨转移的疼痛等等，但是副作用没有这个功能。
关于靶向药的耐药研究，本周seacat大神刚刚发的文章，欢迎深度学习一下。
下周肺腾讲堂，我们借贝伐珠单抗和安罗替尼，说说大分子抗血管药和小分子抗血管药的区别和应用。