早读 | 室早 vs 差传，四大方法总有一种适合你！
宽QRS波心动过速，是指QRS波宽≥120ms，频率＞100次/分的心动过速。分为室性心动过速（室速）和室上性心动过速（室上速），其中室上速可伴有室内差异性传导、束支传导阻滞或预激旁路前传。
当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波心动过速，其心电图判读一直比较困难，临床情况复杂，常常危及生命，临床医生遇到这种情况应该怎样诊治？
首先需要明确的一点是临床遇到宽QRS波心动过速这种情况时，无论是属于室性心动过速（室速）和室上性心动过速（室上速）导致的宽QRS波都应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。上述宁枉勿纵的处理原则虽已成为临床医师的共识。但是病人平稳后，回头看宽QRS波心动过速，真的是室速发作么？
室速的经典诊断
首先我们明确室速的心电图诊断：
房室分离；
心室夺获波和室性融合波；
QRS＞0.14s；
电轴显著左偏（-30°以上）或显著右偏；
V1或V6导联QRS波形态：单相或双相多为室速，（三相波多为室上速伴差异性传导）。
以上室速诊断标准中（1）、（2）诊断标准特异性接近100%，而敏感性仅20%左右，（3）（4）（5）在鉴别室速与室上速时有重叠之处，对诊断室速无特异性，因此我们要明确一点，要确诊宽QRS波为室速，必须找到房室分离、心室夺获波和室性融合波，显然20%的敏感性不满足每份室速心电图的诊断，常常与室上速可伴有室内差异性传导、束支传导阻滞或预激旁路前传等情况难以鉴别，因而需要更细化的步骤进行鉴别，许多心电学专家不断努力，得到一些鉴别室速伴差传的诊断方法。
Brugada四步法
最先提出的有Brugada标准（Brugada四步法）问答式诊断室性心动过速，回答以下四个问题，如果任何一个问题的答案是肯定的，应诊断为VT。
①胸前导联（V1-V6）有无RS（Rs、rS、RS）型的QRS波?
全无为室速，有任一导联呈RS型进入第二步；
②任一胸前导联RS间期（R波起点到S波波谷）＞100ms吗？
有为室速，无进入第三步；
③是否存在房室分离？
有为室速，无即进入第四步
④V1-V2及V6导联QRS波群是否同时符合VT图形标准？
QRS波呈右束支阻滞型者:V1～V2单相或双相，呈R或QR(qR)或RS(Rs)型且V6无R波或仅有r波，即RS＜1，呈QS或QR(qR)型。
QRS波呈左束支阻滞型者:V1～V2R波宽＞30ms或R-S间期＞60ms且V6呈QR或QS型一一是为室速，否则为室上速伴差异性传导。
Vereckei四步法
2007年Vereckeia等又提出新4步法流程图以鉴别诊断宽QRS波心动过速，可以称之为Vereckei新4步法，鉴别室性心动过速与室上性心动过速的准确率分别可达90.3%。
具体方法是：
①如果有房室分离存在，诊断为室速，分析终止；
②如果aVR导联起始波出现R波，诊断为室速，分析终止；
③如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞，诊断为室速，分析终止；
④通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化，计算起始(Vi)和终末(Vt)室壁激动速率比(Vit)来获得QRS波群的起始和终末缓慢传导指数
Vi/Vt≤1诊断为室速
Vi/Vt＞1诊断为室上速
Vereckei方法的中心思想是这样的：
当发生束支传导阻滞或差异性传导时，心室最早开始除极的部分仍然是由室上性激动沿未阻滞的束支下传至心室中浦肯野纤维网，促使心室除极的结果，所以传导速度很快，形成心电图上单位时间内高幅度的R波上升支(或QS波下降支)，而除极结束前的部分则是心电在普通心肌中扩布的结果，所以形成心电图上单位时间内低幅度的R波下降支(或QS波上升支)，故Vi/Vt＞1。
相反，室速发生时，心室最早开始除极是通过传导速度较慢的普通心室肌的传导进行的，形成心电图上单位时间内低幅度的R波上升支(或QS波下降支)，而当心室除极到达希斯束一浦肯野纤维系统，其激动传导速度则较快，因此Vi/Vt＜1；
2008年Vereckei等再次提出单用aVR导联鉴别宽QRS波心动过速的最新4步诊断法，具有简单、易记、省时、准确性高的特点，鉴别室性心动过速与室上性心动过速的准确率可达91.5%。
具体方法是：
①如果宽QRS波群起始为R波，诊断为室速；
②如果宽QRS波群起始区为r波或q波，其时限＞0.04s，诊断为室速；
③宽QRS波群呈QS型，且前支有顿挫，诊断为室速；
④如果Vi/Vt≤1，诊断为室速。
否则为室上速伴束支阻滞或差异性传导。
小结
综上所述，对于一份宽QRS波心动过速的心电图，目前至少有4种方法来做鉴别诊断以明确是否为室速：
①经典方法；
②Brugada胸导联分步法；
③2007 Vereckei多导联分步法；
④2008 Vereckei单一aVR导联分步法。
上述方法均将有无房室分离作为鉴别的重要依据，但应该注意少数室性心动过速伴室房逆行传导时也可表现为房室不分离，而房室结折返性心动过速在以不同比例或不同速率逆传心房和下传心室时，却可表现为房室分离的假象，故必要的心电生理检查仍是确定心动过速性质的金标准。
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