临床运用枳术汤的升降作用经验拾零
枳术汤出自张仲景《金匮要略》, 由枳实、白术两味组成, 治“心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮欲作”, 适用于心下痞满不适,气滞水停, 气滞重于脾虚的患者。现代中药药理研究表明枳实与白术都有胃肠动力作用, 生白术可使胃肠分泌旺盛, 蠕动增加, 枳实、枳壳的水煎剂对动物胃肠有兴奋作用。该方攻补兼施, 善调升降, 历代医家对枳术汤的运用各有发挥, 颇多见解。我们在临床中灵活运用枳术汤的升降作用加减治疗疾病, 取得了良好的疗效。现将临床应用的点滴体会略述如下。
痞证(十二指肠憩室)
患者某女, 46 岁。反复右上腹胀满发作3 年, 发作时口服吗丁啉片, 香砂养胃丸等治疗, 右上腹胀满暂时缓解, 但腹胀仍反复发作。纤维胃镜可见十二指肠憩室,肝、胆、脾、肾B 超未见异常。就诊时右上腹胀满再发持续1 周,尤以食后为甚, 伴嗳气, 大便秘结, 数日一行, 面色萎黄, 畏寒,舌质淡, 苔薄白, 脉沉细弦。查体: 右中腹有轻压痛, 未触及结节、包块儿。中医诊断为痞证, 证属脾胃阳虚, 寒凝气滞, 治宜温中散寒, 健脾行气。方用理中汤合枳术汤加味: 党参、枳实各20g, 白术12g, 干姜10g, 厚朴、姜半夏各9g, 炙甘草、砂仁各6g,水煎服, 每日1 剂。3 剂后腹胀症状消失, 大便通畅, 为防止复发嘱其续服原方2 个月。停药1 月后复查胃镜, 十二指憩室消失,随访1 年腹胀症状未见复发。
按: 患者为十二指肠憩室, 症见腹胀肢冷、面色萎黄、大便秘结、脉沉细弦, 是谓脾胃虚寒与气滞俱重。故用理中汤温中散寒, 枳术汤健脾行气, 方中枳实降浊, 白术健脾, 二药一升一降,使气机调畅。两方合用温中与调理气机相得益彰, 效如桴鼓。
腹胀(胆囊切除术后)
患者某男, 50 岁。因急性胆囊炎、胆石症住院治疗, 入院后腹腔镜下行胆囊摘除术, 术后常感腹胀,胸脘痞塞满闷, 转侧不安, 夜不成眠。考虑患者术后血行瘀滞,阻滞气机, 升降不利, 导致脘痞不舒, 给予枳实24g, 白术12g 加水300ml 煎至100m l, 小剂量分次口服。服药3h 后, 患者即感腹胀减轻, 胸脘痞塞满闷明显好转, 1d 后, 临床症状全部消失出院。
按: 该患者是由于气滞而导致脾不健运, 枳实利气机消痞满, 白术补脾运湿, 二药合用消补兼施, 寓消于补, 共奏消滞健脾之效。
内伤发热
患者女, 8 岁。发热5d, 伴腹痛, 4d 未大便, 体温38. 9℃ 白细胞1. 1×109L , 给予输液抗炎治疗5d, 身热不退, 反而升高。查体: 体温38. 9℃, 腹胀如鼓, 压痛, 无包块, 无汗出, 口渴, 但不欲饮, 舌红, 苔黄厚腻, 脉细数。考虑患者脾胃虚弱, 加之食积和外邪致脾胃气滞升降失调, 治宜消食健脾行气兼清里热。药用枳术汤加减, 枳实12g, 白术7g, 莱菔子6g, 厚朴、黄芩各9g, 大黄3g ( 后下)。当天晚饭后即行大便, 腹痛减,腹胀基本消失, 二诊体温37. 8℃, 纳呆, 伴咳嗽。用上方加减: 白术、枳实各10g, 淮山药12g, 茯苓8g, 砂仁、连翘各5g, 再服2 剂后退热。
按: 患者脾胃虚弱, 加之食积和外邪搏结, 郁而发热。枳术汤中白术健脾胃、升清阳, 枳实行气滞, 配合莱菔子、厚朴导积滞, 降浊气, 加用清内热之药, 使气机调畅, 痞满得除, 内热得清。
便秘
患者男, 72 岁。退休工人, 脑出血后2 年, 无肢体运动障碍, 既往经常大便秘结, 至今历时3 年, 大便数3～ 4d 1 次,大便坚硬干结如羊矢, 甚则肛门疼痛, 每次排便努斥, 共需1h有余, 伴口、头晕、心烦、失眠, 舌质红, 苔花剥, 脉细。经常用开塞露、番泻叶、决明子等疗效不佳。临床用枳实、白术各24g,肉苁蓉25g, 玄参12g, 首乌15g, 麦冬、当归各10g, 熟地9g 水煎服, 服后大便顺畅, 每日1 行, 为防复发, 现已制成丸药经常口服。
按: 老年习惯性便秘大多因气血两虚, 肠燥涩滞, 传导无力。枳术汤中白术有良好的健脾作用, 脾主运化, 化生气血, 脾健则大便可通, 以大量白术为君药, 突出健脾益气作用, 促使脾健气行, 推动有力, 肠胃蠕动功能增强; 肉苁蓉、玄参、首乌、麦冬、熟地、当归又能生津液起濡润作用, 使肠道津液常润, 粪质不燥。枳实为臣药, 能行气消痞, 消除胀满。诸药合用促进排便。
讨论
祖国医学认为: 脾胃为人体后天之本, 气血生化之源, 气机升降之枢纽。脾主运化而升清, 胃主受纳而通降, 脾胃升降失调, 则人体气机运行乖戾, 百病由生。如果脾胃功能因种种原因而失常, 脾气不升, 胃气不降, 则首先影响到肠胃的消化与吸收功能, 出现腹胀、腹痛、便秘、发热等多种疾病。在临床由脾胃升降失调而致的疾病大多以实证、实中夹虚证为主, 大多数患者表现为气机运行逆乱, 脾胃升降失常, 水谷的受纳、腐熟、转输等功能障碍。按照中医辨证论治的原则, 我们认为升降复常则气机畅通, 在治疗中关键在于把握升降的主次、攻补的先后、程度, 根据其病证特点和病机关键, 理应以降促升, 以攻助补。枳术汤中枳实用量倍于白术, 意在以消为主, 消补兼施,用之得当, 使胃降脾升, 气机恢复调畅, 终使疾病得以痊愈。故叶天士在《临证指南医案·脾胃》篇中说:“脾宜升则健, 胃宜降则和。”对于仲景枳术汤的运用, 应当始终掌握好攻与补的程度, 本着“有是证, 即用是药”的原则, 临床使用本方时不能单纯拘泥于升降, 应灵活运用, 兼顾病性的寒热虚实, 人体气血的盛衰盈亏, 辨证加减, 终使得脾胃气机调达, 生理功能恢复, 则病症自除。