【薛伯寿：治疗小儿发热八法】
薛伯寿教授是著名中医学家蒲辅周先生的入室弟子，中国中医科学院广安门医院主任医师，首届首都国医名师，第三届国医大师。临床长于治疗各种发热性疾病和内、妇、儿科等疑难病症，尤以擅治各类热病而著称，对小儿发热性疾病屡收一剂热退，三剂病已之功。
笔者作为全国第三批优秀中医临床人才项目学员，有幸侍诊其旁，聆听教海，受益匪浅。今将薛老临床化裁治疗小儿发热方法作初步探讨和总结。
外感热病，是指由外邪侵袭肌表，由皮毛或从口鼻而入，以发热为主要症状的一类疾病。薛师指出，外感发热是儿童最常见、多发病，一年四季均可发生。由于感邪性质不同，治法各异，总以引邪外出为要，解表透邪解热是其大法。
外感风寒，见发热、畏寒、鼻流清涕、四肢酸楚，则用辛温解表法，方如香苏饮、十神汤升阳解肌，宣肺散寒，宣透解肌，行气调血，症状重者可选用麻黄汤，然应中病即止，小剂少味投以 1 ～2 剂，汗出热解即停，不宜再汗以防伤阴;
外感风热，见发热、微汗、咽痛、鼻流浊涕，则用辛凉解表法，方如银翘散加减;若咳嗽为主，兼有微热，方如桑菊饮加味;暑邪外感则用清暑解表，选用新加香薷饮。
患儿恶寒重，发热轻，热在内而寒在外，常用《伤寒温疫条辨》之增损双解散，解外清里，大便不干，则弃泻下通腑之大黄、芒硝，酌加麻黄辛温发散风寒，宣肺止咳平喘，共奏辛凉宣透之功。
小儿外感表证，多兼见咳嗽、痰多等肺系症状，咳嗽、喘咳为主的风寒证，取三拗汤化裁，据其外寒肺热，可用麻杏石甘汤;若喘咳带哮者，则射干麻黄汤变通;若以咳嗽、咽痛为主，寒热不明显者，则以桑杏石甘汤或桑杏汤加减。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，发热常伴见纳呆腹胀、泛恶呕吐等症状，解表透邪剂中常配神曲、党参、大枣等健脾和胃、行气助运之品，另常嘱家长，若患儿便秘，则可加蜂蜜，补中润肠;若腹泻，则加冰糖，缓中止泻，以求治病不损正，祛邪勿伤本。
少阳枢机，为邪之入里必经门户，正邪相争，枢机不利，则发热恶寒。明代万全《育婴家秘·五脏证治总论》云:“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”首先提出“小儿体禀少阳”的观点。
小儿稚阴稚阳之体，禀春升之气，生机蓬勃，发育迅速，但胆气怯弱，脾胃虚弱，邪气侵犯，升发之气易被遏，易入少阳，阻遏少阳轻清冲和升发之气，枢机不利而发寒热。
小儿发热之病，薛老倡导谨守枢机，和解少阳，通调三焦，发散表邪，常从少阳胆论治，方选大、小柴胡汤为主，斡旋表里气机，使邪从少阳外达。
临证变通合用经方或时方，如暑邪困表，加用新加香薷饮祛暑解表，清热化湿，和解少阳。外邪袭肺，发热咳嗽为主，配合银翘散或桑菊饮疏风清肺，和解枢机。兼食积便秘，则用大柴胡汤和解表里。邪气入里，薛老擅用小柴胡汤合升降散，调畅气机，升清降浊，通利三焦，分消邪热。患儿若是脾胃素虚，中气不和，小柴胡汤合越鞠保和丸健脾和胃，调畅中气。
此为运用具有消食导滞、理肠化浊作用的药物，以导滞清热的一种方法。薛师认为，小儿“脾常不足”，加之饮食不知自节，易伤于饮食，肠胃失运，升降失调而成积滞，积滞内阻，郁阻气机，郁久化热，湿热不得外达，若受外邪引动，则发“积食热”。
临床常见患儿午后及夜间热甚，伴纳呆腹胀、口臭、嗳腐吞酸、恶心呕吐、大便秘结、脐周腹壁灼热、手心发热、夜卧不安、苔白厚腻等症。保和丸是治疗食积的消导平剂，方中茯苓、半夏、陈皮、焦三仙消食化滞，重在调补脾胃，配伍连翘透邪解热，升清降浊，畅达气机，使脾胃健。
便秘配伍升降散以清热通腑，升清降浊，畅达中焦，气机得以运转，湿邪去，身热退而脾胃健，营卫调。食积兼有外感者，则据感邪性质不同配以相应的解表之品，外感风寒，则配伍辛温解表剂，方如葱豉汤、香苏饮之属;外感风热，则配伍用辛凉解表法，方如桑菊饮、银翘散之类;暑邪外感则用清暑解表法，方用新加香薷饮;燥气外感则用清燥解表法，方如桑杏汤加减。
薛师强调小儿具有“阳常有余”“肝常有余”“气常有余”等生理特点，急躁易怒，哭笑无常，又因其“脏腑薄，藩篱疏”，卫外力弱，易罹外邪，易郁遏卫气，阳不得伸，郁于里则发热，阳气不得外达，则四肢发凉，治宜调畅气机，疏肝理脾，透邪外达，方选四逆散加减。
《伤寒论》:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之。”本方原用治少阴阳郁证，由于气机不畅、阳气内郁，不能外达四肢而致高热、四逆，具有疏肝解郁，条达气机，开胃行滞之功。
薛师师古而不泥古，正如柯琴说四逆散:“此仿大柴胡之下法也。”认为四逆散能调畅气机，宣通郁闭。柴胡疏散升气，枳实破滞降气，芍药养营和血，甘草缓中补脾。柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。四药相配，可和解枢机，发布阳气，条畅气血，达邪外出。借其调畅气机之功，助肺卫宣发肃降，疏肝解郁，理脾泄浊，使肝气条畅，脾气得运，透邪外达，使邪热外泄而解，则高热、厥逆自除。
薛师临证辨机，患儿发热伴见肢厥腹痛、咳嗽等症，多合止嗽散化裁治疗。若咽痒干咳少痰，合用桑杏汤疏风清热，宣肺止咳，大便不畅者合用升降散升清降浊，湿邪郁表多合用香苏散化湿解表，乳食积滞合用保和丸和胃导滞，理气止痛，疗效颇佳。
薛师遵经循典，倡导“必先岁气，毋伐天和”，认为不同季节、不同气候的外感热病有不同的特点，而湿气为病多发于暑天，加之小儿“脾常不足”的生理特点，易致湿邪内困脾胃，内外合邪，形成内湿停聚，阻碍气机，外界之邪乘虚而入，与内湿相合而酿成湿温、湿热之邪为病，导致气机不利，三焦失畅，湿郁则热生，热蒸则湿动，故湿不去则热难清，加之现代社会空调的广泛使用，患儿易感非时之寒，喜贪凉饮冷，临床病情常缠绵难解。临床常见午后热势浙增，身有汗而热不解，既有胸闷、泛恶、纳呆、苔腻等湿阻之象，又有头晕、心烦、口渴等热蕴之象。
薛师对新感于寒又有暑热内蕴者，则用新加香薷饮化裁。对于寒湿内蕴，症见发热，初起有汗热不解，兼有腹痛、呕恶、腹胀、苔白腻等症，常用藿香正气散加减。对于发热重的患儿，选用解表宣透，多推崇辛凉之银翘散为主，并力主辛凉解表药佐以辛温之品如防风、藿香等，以畅达玄府，因势利导，使三焦气机畅通，蕴积湿邪自化，每能收到事半功倍之效。
对于湿热相合，胶结难解，日久不愈，薛师选用越鞠丸以开郁理气化湿，往往奏效。患儿兼夹食积不化者，可配伍焦三仙或者保和丸。薛师强调气化则湿化，湿化则热退，祛湿之法必先调畅气机，临床多选用紫苏叶、藿香等辛淡透达之品，给湿邪以出路，使气通湿去，热必孤亦。
湿热蕴结并重，三焦气机升降失常，薛师则用甘露消毒丹清热利湿，宣畅三焦，高热者，常合栀子豉汤、黄连、胆南星等清热解毒化浊，宁心安神，升降散调畅气机，透达秽湿，使湿去热化，效果颇佳。湿热日久缠绵，必伤阴分，后期湿热病现阴气不足之证，多以养阴生津法善后。
薛师对于温病初起，邪热初入气分，病位在肺胃阶段，发热恶寒无汗，咽痛，舌红舌面有红点，苔黄，脉浮数者，以银翘散解热散结、轻解透表、除风利咽，加玄参、全蝎、栀子利咽散结通络止痛，多合用升降散升清降浊，散风清热，组方轻以去实，常获速效，且热退后不易反复。
小儿阳气旺盛，邪热易入阳明，胃肠气分热甚，治疗以白虎汤清气泄热。若高热腹胀、大便秘结、口渴，并见咽喉肿痛、咳嗽者，乃热邪弥漫心膈，薛师擅用清心凉膈散加减治疗，以清热解毒、通腑泄热，但应注意切勿过用苦寒，以免伤及正气。
因小儿阳常有余，发病容易，且传变迅速，感受外邪易入里化热，内伤营血，迫血妄行出现高热、口渴，舌边尖红绛，皮肤斑疹或者吐衄、腹痛、尿血诸症，宗自叶天士《温热论》“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，常用清营汤加减，透营转气，使邪有出路。对于高热烦躁舌绛红者，配伍羚羊角粉冲服，以凉营透热，或加用紫雪丹。
薛师认为，因小儿形气未充，正气易虚，阴阳失衡，则会出现内伤虚证发热。
气虚发热多由于素体禀赋不足，或大病久病之后元气亏虚，卫阳不固，营卫失调，虚阳外浮而发热，临床见低热，多汗少气，疲乏懒言，舌淡胖，苔白，脉细数无力。“劳则温之”“损者益之”，方选补中益气汤合桂枝汤加减以固气扶正，调和营卫以退热。
阴虚发热多于温热病后，津液耗伤，阴不敛阳，虚阳外越则发热，临床见午后及夜间低热，形体消瘦，五心烦热，夜间盗汗，大便干结，小便黄，胃纳不佳。舌质红，少苔，脉细数。叶天士曰:“留得一分津液，便有一分生机”，薛师临证重视顾护津液，方选青蒿鳖甲汤加减，多配伍蒲老所创的三鲜饮(鲜生地黄、鲜竹叶、鲜白茅根)生津养阴。
薛伯寿教授强调，治疗小儿发热，应该结合其体质因素，结合发病季节、所在不同地域的环境因素等，辨明病邪性质、病位、标本虚实等情况，谨守病机，知常达变，随证施治，方能凸显中医优势，快捷取效，无毒副作用，做到祛邪不伤正，治病不留寇。