刘渡舟：实火与虚火的区别，终于把上火搞清楚了
火为六气之一，太过不足，均可致病。火致病的种类虽多，不外阴阳而已。阴盛则阳衰，阳盛则阴衰。阴阳之间的变化，导致火的特性发生了变化。所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”。
阴阳平衡为常态，若邪气过盛导致火气太过，此为邪气盛则实，因此实火多用清解之法。
同样的道理，阴阳平衡则不病，若阴精虚衰，则阳胜阴衰，故此时的火当为虚火。明白了虚火产生的原因，我们就非常清楚，治疗阴火，需要把虚衰的阴精补充回来，因此多用补法。
这样我们再来理解火邪的阴阳属性就很清楚了，实火是因为邪气过盛导致的，即，原有的阴没有变化，阳变多了，这时的火也称为阳火；虚火是因为阴精虚衰导致的，即，原有的阳没有变化，阴不足了，这时的火也称为阴火。
哪些情况会导致实火产生？
第一，火运太过，有可能产生实火，此为外因。
第二，六淫之邪过盛，也可能产生实火，此为外因。
第三，饮食积滞，情志过激，也可能产生实火，此为内因。
实火病因形成后，会导致哪些症状？
实火为阳邪，故凡是激进的症状，或者是出现怕热的症状等都可能是实火。比如烦躁，大便干燥，口焦，精神亢奋，气力充实等。脉象上呈现脉实、脉数、脉滑等特点。
因此临床辩证主要抓两点，第一是正气不衰，第二是邪气太盛。只要判定这两点，就要当机立断，立刻治疗，勿使其迁延生变。
正邪盛衰能够辨析清楚，火邪的位置也要了然于胸。
1.火气闭于表，不能外达，则以升发之法治之，不宜用寒凉之药。记得一次牙龈疼痛，火势起的非常快，于是方中重用蝉蜕，一日三饮，三小时后疼痛即刻改善。这就是判定邪气向外行，因此助力一下，让邪气散去，病退人安。
2.火邪入里，若未伤阴，当用苦寒之剂清之；若已伤阴，当用甘寒之剂滋之。
3.邪热燥结于内，凡有痞、满、燥、坚等症，以苦咸寒之剂下之，不可使其迁延日久，导致变证频发。
4.若火盛而导致风动，风火相兼，变证多见津枯、血燥、掉眩、僵直、疮痍、痛痒等病。更有甚者甚至可能出现昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危症均直接与风火病邪有关。
哪些情况会导致虚火产生？
这个问题比较复杂，但是刘渡舟对阴火形成与证治，论述的极为详细。
“阴火”的形成，多由于七情、**、劳伤等因。然亦有外邪内入，或误治伤阳的，亦颇不乏例。“阴火”的范围，综合历代医家的著述和临床常见的症状，约可分为下列四类：
1、内伤脾胃
脾胃为后天之本，气血津液所从生，故宜养而不宜伤。若饮食、劳倦、内伤脾胃，则导致谷气的下流而蕴为湿热。此时非独少阴肾水受困，亦必促成少阴的“阴火上冲”。少阴之经，上系于心，但心尊不受邪，有邪则心包代受。《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在于心者，皆在心之包络。”如是，包络相火受“阴火”之扰，乃有大热、烦渴、脉洪大等热证出现。针对这种病理，李东垣制订了以补中益气汤为代表的“甘温除热”的治法，药用：黄芪、人参、炙甘草以补脾气而实表里，升麻、柴胡以升举清阳，橘皮理胸中之浊，当归滋心包之血，更以白术健脾以去湿。庶脾气健运，清阳上升，阴火下降，心包之热解，则周身大热自除。
2、阴虚火盛
肾为阴阳水火之根。然人体阴阳水火，必须保持平衡协调，若水火偏盛，则生寒热之病。
阴虚则火盛，非火之真盛，实由水之不足。张景岳云：“盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣。”人或欲念过极，房室耗伤，必动相火，亦涸其水；或在汗下之后，失血之余，均能导致水虚不能制火之证。例如：心烦、少寐、头晕、口干、咳嗽、盗汗、夜热及亡血、失精等。
治疗之法，不必去火，惟有补水以配火，则火自敛。赵养葵云：“夫命门之火，乃水中之火，相依而永不相离者也。火之有余，缘真水不足也。毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以制阳光……”此深得水虚火盛之治法。临证时，每以六味地黄汤、一阴煎，兼服归脾丸，功效殊佳。至于苦寒损阳之剂，慎不可轻投。但“阴火”治疗，取效较迟，服药须坚持一定时期，方能取效，并须同时注意养生，殊为重要。
3、阴盛逼阳
吾人之真水真火藏之于肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病。火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越。正如赵养葵所云：“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之位，故游于上而不归……”赵氏的论述，是值得我们参考的，但龙火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪内传，从阴化寒而成的，例如《伤寒论》少阴篇：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤……”，“里寒外热”即是阴盛逼阳，龙火不潜的反映。
昔喻嘉言治徐国桢案：伤寒病已有六、七天，证见身热，目赤，口渴索水，但又不能饮，燥热特甚，身卧地上，欲求入井以解除烦热，切其脉洪大无伦，重按无力，察其得水不欲咽，诊为龙火不潜，外显假热之象。予以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，恶寒特盛，以重棉和头复之，尚缩手不肯与诊，阴寒之证始显，再与前药一剂，微汗热退而愈。按此案以索水不欲咽，和脉大无伦、重按无力等证，诊为真寒假热的重证，故用通脉四逆汤加人参，以急救亡失之阳而取得立竿见影之效。
此外，亦有因于误治，损伤阳气而成的。例如：误汗之后，身热，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；误下之后，身热不宁，躁烦特甚；亦有汗下之后，额上汗出，气高作喘，面赤如朱……例如《伤寒论》太阳篇的真武汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证等。
龙火不藏的常见证候有：上身大热，**冰冷，人事昏沉者；有咽喉肿痛，咳嗽喘促者；有自汗，心烦，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生疮，牙缝流血者；有吐血而心烦不安者；有消渴而饮一溲二者……阴盛逼阳之脉，每见洪大无伦，或两尺虚软，或见细数，但都按之无力为其特点。
以上的证候，轻者以辛热之药杂于壮水剂中，导之下行，所谓“导龙入海，引火归原”，如右归饮、八味地黄汤之类；重者，则不掺阴柔之品，采用“四逆汤类”以急救亡失之阳。
虚阳上窜，吐红特甚的，镇阴煎加童便，效果很是理想；痰涎涌逆、喘鸣气急、下虚上实的，独参汤调服黑锡丹奇效。若阳虚已极，姜附无功时，宋人的金液丹，间灸气海、关元、太溪等**，壮数愈多，效力方显，以匡四逆辈的不逮。
经治疗后，阳气恢复，龙火潜藏，仍继服甘温之药，以促进生化之源。并须远房帏，养心宁神，或运用气功疗法以巩固疗效，颇属重要。
4、肝气抑郁
肝郁之火，多为情志之病。因肝属木，木性喜条达，肝气喜舒畅，若人情志抑郁，神气不畅，则气郁为火，相火乃发，妇女患此者，尤属多见。赵羽皇云：“盖肝性善怒，其气上行则顺，下行则郁。郁极则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而或目赤；发于中则胸满、胁痛，而或吞酸；发于下则少腹疼疝，而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟，凡此诸证，何莫非肝之象乎？”
另外，肝郁之病，复有脾虚不能培木，肾虚不能涵木而成者；因肝木端赖水土之滋培，失之则违其疏泄之性，郁屈而不伸，于是则有克脾伤阴的不同。肝病及脾，人多易识，而肝病伤阴，人多忽略，因肝肾为乙癸同源，皆内藏相火，今气郁于肝，必火动于肾，相火封藏不固，使精血暗耗，则火动益甚。常见有骨蒸夜热，头目眩晕，心烦不寐，食少痰多，咳红呕血等证。
治疗肝郁之火，断乎不能用苦寒之药，惟在调达肝气，顺其性而治之，方为得体。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之”。达者，条达舒畅之义，如逍遥散，方中的白术、茯苓助土以培木；芍药、当归补血以滋木；薄荷、煨姜均能透达木郁，尤以柴胡善能条达肝胆，升发火郁，相合成剂，颇符合“木郁达之”的治则。除用逍遥散治疗外，如兼有脾虚证候的，间服补中益气汤；肾虚火动的，兼用地黄丸，均可随证施治。