2019 NICE 女性尿失禁与盆腔器官脱垂指南（尿失禁部分）

2019-05-29 18:05来源：丁香园作者：晨昏一线字体大小女性尿失禁和盆腔器官脱垂是泌尿外科和妇产科的交叉疾病，2019 年 NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）更新了以上两类疾病的指南（包括部分膀胱过度活动症内容）。本文为第一部分，对女性尿失禁的更新内容以及临床关注的重点问题进行简要介绍和解读。指南初步将女性尿失禁分为压力性尿失禁、混合性尿失禁、急迫性尿失禁 / 膀胱过度活动症（膀胱过度活动症不一定伴有急迫性尿失禁），由尿道括约肌损伤等原因引起的真性尿失禁并未进行介绍。女性尿失禁的评估评估方法方面没有创新性检查加入，主要还是病史采集和体格检查、盆底肌功能、尿常规、残余尿量、症状和生活质量评分以及排尿日记。特别强调了在诊断基本明确的前提下不要过度进行不必要的额外检查，包括但不仅限于尿垫实验、尿流动力学检查、尿道相关检查、膀胱镜和影像学检查。只有当患者为急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，或者尿失禁类型不明、症状提示有排尿功能障碍、阴道前壁或顶壁脱垂或既往有压力性尿失禁手术史时，才需要进行尿流动力学检查。主要目的为评估膀胱功能。另外为避免漏诊风险，对存在血尿或者复发性或持续性难以解释的泌尿系感染的患者，特意增加了肿瘤相关评估推荐。女性尿失禁的非手术治疗女性尿失禁的非手术治疗方法根据疾病种类的不同，主要分为生活方式干预、盆底肌功能锻炼、电刺激、行为疗法、神经刺激、尿垫尿壶和盥洗用具、导尿和防漏尿的产品等。其中混合性尿失禁的病人，以其主要症状为诊疗重点。指南确认盆底肌功能锻炼为压力性尿失禁的一线治疗，主要由于其绝对的安全性以及相对有效性。频率的推荐为每天至少三次，每次 8 个收缩以上。推荐的疗程为至少 3 个月，且对于有效的病人，建议持续锻炼。对于目前治疗膀胱过度活动症国内应用较多的骶神经和胫神经电刺激，指南认为这两种电刺激疗法的经皮途径不常规推荐，仅在病人拒绝其他有创治疗的前提下可以进行。对于其他治疗方案无效或不能接受的病人，为避免因持续性尿潴留而造成反复发作的症状性感染和肾功能不全的情况，可选择清洁自家间断导尿、留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，当然留置导尿的感染等相关风险较其他两者要高。女性尿失禁的药物疗法药物疗法主要讨论的是以 M 受体拮抗剂为代表的抗胆碱能药物，并未涉及目前治疗膀胱过度活动症的最新的药物β3 受体激动剂。指南指出，需充分告知病人目前广泛应用的抗胆碱能药物对于认知功能的长期副作用目前并不明确，如病人存在膀胱功能下降，认知缺陷和痴呆，用药极有可能会加重这些情况。2014 年中华泌尿外科杂志发表的《M 受体拮抗剂临床应用专家共识》指出：M 受体拮抗剂使用 2 周后逐渐起效。该指南也明确了短期服药不利于症状的控制，服药时间至少持续 4 周才能达到充分疗效，并且随着时间的推移，症状可能会持续改善。对于用药疗程及何时停药，并没有给出建议。我国的《M 受体拮抗剂临床应用专家共识》认为：M 受体拮抗剂用于 OAB 治疗的疗程需 3～6 个月，亦有疗程达到 12 个月以上者。2012 年 AUA（美国泌尿外科协会）《成人非神经源性膀胱过度活动症诊断与治疗指南》指出，OAB 病人应长期使用 M 受体拮抗剂。在使用抗胆碱能药物时，需考虑病人的并存疾病。因为其对于认知能力的长期副作用未知，还需了解总的抗胆碱能药物负荷，因为该类药物作用机制相似，副作用会叠加。对于药物的选择，指南主要更新了两方面：首先，因为对于认知能力的影响，不推荐一般状况不佳的老年女性使用速释剂型的奥昔布宁；其次，由于不同抗胆碱能药物在治疗女性膀胱过度活动症或者混合性尿失禁的疗效方面没有特别明确的显著性差异，因此尽量选择价格较低的药物。用药后的随访时间一般为 4 周，主要考虑的是药物完全起效的时间，但如果确有副作用、剂量不耐受等特殊情况，可随时调整。而对于长期服用治疗膀胱过度活动症或尿失禁药物的女性，如果年龄超过 75 岁，为了避免如慢性尿潴留甚至上尿路积水等长期副作用的发生，需要每 6/12 个月进行一次随访。膀胱过度活动症的手术疗法对于尿动力检查证实存在逼尿肌过度活动的膀胱过度活动症病人，如果保守治疗无效，可以考虑手术疗法。关于 A 型肉毒毒素注射的疗法，指南基本认定 100 单位为基础治疗，疗效不足或持续时间不足 6 月，可以增加到 200 单位，且 12 周内需进行随访，以便及时发现并干预排尿困难等并发症。A 型肉毒毒素注射无效或不能接受其导尿风险的病人可以采用经皮骶神经电刺激，而膀胱扩大术 / 尿流改道需与病人及家属进行充分的沟通。压力性尿失禁的手术疗法主要包括尿道旁膨胀剂注射、尿道悬吊手术和人工尿道括约肌，其他术式均不再推荐。尿道旁膨胀剂注射主要用于无法进行吊带的病人，但需重复注射，且疗效较差、会逐渐消失，国内应用较少。尿道悬吊手术主要包括自体组织的悬吊和人工材料的吊带手术，吊带手术的远期疗效已经被证实，但远期副作用目前一直存在争议。尿道中段悬吊术主要有经耻骨后和经闭孔两种途径，国内指南认为两种途径的疗效类似，在并发症方面，耻骨后途径主要面临的是膀胱、尿道穿孔的风险，经闭孔途径主要面临的是血管神经损伤和大腿内侧疼痛的风险，所以两种途径没有推荐优先等级；NICE 指南推荐优先选择经耻骨后穿刺途径。原因有两方面。首先，有证据表明耻骨后途径的短期尿失禁治愈率高，且中短期内并发症的风险并不增加；其次，如果确有并发症发生，耻骨后吊带更容易切除。只有既往有盆腔手术史的病人，优先选择经闭孔途径，可避免包括肠道在内的盆腔器官损伤可能。单切口和由外到内的耻骨后穿刺方法均不推荐单独使用。另外指南进一步明确网片要采用大孔径的聚丙烯材质和高度辨识性的颜色。人工尿道括约肌手术适应证严格，需谨慎选择。无论选择何种手术，6 月内必须进行一次随访，明确疗效和安全性。总的来说，19 年 NICE 指南女性尿失禁部分主要明确了各检查和治疗的重点，肯定了临床常用的盆底肌功能锻炼的治疗意义，明确了 A 型肉毒毒素注射的剂量，对于抗胆碱能药物和吊带手术的应用进行了提醒。本文知识点混合性尿失禁的病人，以其主要症状为诊疗重点。女性尿失禁病人若诊断基本明确，不必进行额外检查，包括但不仅限于尿垫实验、尿流动力学检查、尿道相关检查、膀胱镜和影像学检查。盆底肌功能锻炼为压力性尿失禁的一线治疗。抗胆碱能药物 4 周为一疗程；对于认知功能的长期副作用目前并不明确，老年人用药需谨慎。A 型肉毒毒素注射以 100 单位为基础治疗，疗效不足或持续时间不足 6 月，可以增加到 200 单位。吊带手术长期副作用未明确；推荐优先选择经耻骨后穿刺途径。