上海市名中医詹红生膏方调治慢性筋骨病损经验
专家简介
詹红生
第四届上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承班导师，享受国务院政府特殊津贴。现任上海中医药大学上海市中医药研究院教授、博士生（后）导师，骨伤科研究所所长，附属曙光医院骨伤科主任、主任医师，曙光临床医学院中医骨伤科学教研室主任；“中医骨伤科学”国家重点学科带头人；“骨伤科”国家临床重点专科和国家中医重点专科带头人。兼任中国中医药研究促进会理事、骨伤科分会副会长、手法医学专业委员会主任委员；世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会副主任委员；中华中医药学会运动医学分会副主任委员；世界手法医学联合会常务副主席。
慢性筋骨病损以劳损为主因，多缓慢起病，症情严重度低，病程迁延不愈，易于反复发作。膏方又称膏剂，是中药剂型的一种。内服膏方起源于东汉张仲景的《金匮要略》，延续至今已2000余年，在中医药临床中占有重要地位，因其多以滋补保健为主，又有膏滋药之名。骨伤科主要将膏方应用于骨关节炎、骨质疏松症、退行性颈腰椎病等慢性筋骨病损，即可缓解筋骨疼痛、活动不利的临床症状，又可提高患者服药的依从性。
詹红生教授是上海石氏伤科第五代学术继承人，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海中医药大学教授、主任医师，从事骨伤科临床工作近40年。临证秉承石氏伤科治伤理念，从临床实际需要出发，通过不断的临床总结，形成了“四以相和”论治慢性筋骨病损的学术观点。即以塑造正确的饮食起居习惯为先导，培养良好的生活习惯；以手法针灸理疗施于外，调节筋骨失和，气血不通；以药物饮食调治达于内，强筋健骨；以合适的自我导引练功贯穿于始终，提高筋骨协调性。对于药物内调方面，因慢性筋骨病损服药时间均较长，病患依从性压力较大，而利于进补的膏方就成了一个不错的选择。现将詹师调治慢性筋骨病损膏方的特色简要介绍如下。
01
病因病机
肝肾亏虚 慢性筋骨病损的共同病机特点为肝肾亏虚。首先，肝在体为筋，肾在体为骨，外病不已，内舍于脏，筋骨反复劳伤会损及相应的内脏；另一方面，据《素问·上古天真论》记载，女子“二七”因肾中精气充盈“天癸至，任脉通”，至“七七”肾气亏竭因“任脉虚，天癸竭”；男子“二八，肾气盛，天癸因”，至“七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。可见男子“七八”、女子“七七”之后，肝肾之气渐渐虚衰，濡养筋骨之力下降，使筋骨损伤不能得到及时修复，也是导致筋骨病损逐渐加重的内在原因。薛己对素体虚弱、劳伤日久、元气亏损者，均主张以补益肝肾为主。
脾虚气滞 慢性筋骨病损患者平日静多动少，脾胃运化之力减弱，脾升胃降失司，气机不畅，气血运行乏力，滋养筋骨功能减退。
久病入络 慢性筋骨病损患者多年老体衰、气血亏虚，肝肾不足、筋骨不强，更易感受外邪，内生痰瘀，加之病邪日久留伏较深，“久病入络”，故多属顽症痼疾。
02
治法方药
补益肝肾，化生气血 石氏伤科从内伤理论出发，提出“气血并损，以气为主”的观点，重视气血、气血兼顾是其核心理论之一。气血化生有赖于肝肾之气的充盈，薛己有言：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”詹师秉承石氏伤科理论，依据肝肾同源、筋骨同根理论，认为筋病从肝论治，骨病从肾论治，通过补益肝肾则能够达到强健筋骨的效果。
詹师治疗慢性筋骨病损的膏方多宗金匮肾气丸、六味地黄丸系列方、左归丸、右归丸及李可医生的肾四味等，常用药如熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅、女贞子、覆盆子、金樱子、肉苁蓉、黄精、石斛、桑椹、狗脊、牛膝、续断、杜仲、鹿角、龟甲等。根据肝肾亏虚的不同程度，偏阴虚者以六味地黄丸、左归丸为基础方；偏阳虚者以金匮肾气丸、右归丸为底方；阴阳偏颇不明显者则以肾四味为主方，取其药性和平，温而不燥，润而不腻，补益肾精，鼓舞肾气。
重视脾胃，舒畅气机 补益先天、不忘后天、先后天同调亦是石氏伤科用药的一大特色。滋补之物易碍脾胃，加之久坐久卧或年老体弱者脾胃功能下降，故应在补益肝肾的同时配伍一些健运脾胃、调畅气机、消食化积之品，如鸡内金、六神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、炒白术、制苍术、莱菔子、砂仁、木香、吴茱萸、干姜等。詹师秉承脾胃为一身气机之枢纽理念，认为气动则血行，通过健运脾胃可使补而不滞，气血运行有力。
补中有清，谨防内热 膏方多用补益滋腻之品，且服药时间较长，易于滋生内热，同时，慢性筋骨病损由于病程较长，常有痰瘀之兼邪，瘀久化热者亦不少见。故詹师临床用药之时常加牡丹皮、地榆、红藤、忍冬藤、紫草、葎草、知母、石斛等，使得清补结合，预防内热。
虫类药物，搜剔脉络 善用虫类药通达络脉亦为石氏伤科临床用药的一大特点，单用草木类药物多无法祛除久病入络之邪，虫类通络药性善走窜，可搜剔筋骨之邪，宣达经络瘀痹。
虫类药多归肝肾之经，配合运用亦能引药入经，直达病所，增强疗效。正如《临证指南医案》指出“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，治则“须以搜剔动药”“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”。詹师在膏方中常加入地龙、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、穿山甲、水蛭等虫类药搜风剔络，此亦为伤科膏方与内科膏方差异较大之处。
03
病案举隅
张某，女，88岁。初诊日期：2018年10月23日。
患者腰髋部疼痛，行走后加重多年，近半年症状加剧，于多家医院就诊，内服外用活血止痛中成药后疼痛可轻度缓解，停药后症状又如前。现双下肢无明显放射痛，无下肢水肿；胃纳可，二便调；夜寐欠安，偶有盗汗。外院腰髋部检查结果显示退变为主。既往胸腰椎椎体压缩性骨折病史。
专科查体：脊柱轻度后突畸形，L3-S1棘旁、椎旁压痛（±），腰椎前屈活动受限（+）；“4”字左（±），右（±）；双髂后上棘处压痛（+），双臀中肌处压痛（++），双侧梨状肌压痛（-），双梨状肌紧张试验（-），腰骶部叩击痛（±）；双下肢等长，直腿抬高左65°，右65°；双下肢肌力V级，双膝、跟腱反射对称引出，巴彬斯基（-）；舌体胖大有瘀斑、苔薄，脉沉缓。
西医诊断：筋膜炎；中医诊断：伤筋病；中医辨证：气虚血瘀，肝肾阴虚；方用六味地黄丸合丹鹿通督汤加减。
处方：熟地黄30g，山药15g，山茱萸9g，牡丹皮9g，茯苓15g，泽泻10g，鹿角9g，龟甲9g，水蛭9g，丹参15g，莱菔子9g，白蔻仁6g，菟丝子10g，巴戟天9g，黄精9g，玉米须15g，车前子15g，仙鹤草15g，枳壳6g，桔梗6g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
二诊（11月6日）：疼痛微缓，舌、脉如前。再行调治。前方加全蝎6g、蜈蚣3g、生鸡内金9g。7剂。
三诊（11月13日）：症有减轻，无不适反应。时值冬令之季，仍守前法以膏滋药调治。
处方：大熟地黄200g，怀山药200g，山茱萸100g，云茯苓200g，泽泻150g，牡丹皮150g，枸杞子150g，菟丝子150g，狗脊150g，巴戟天150g，淫羊藿150g，川续断150g，骨碎补100g，盐杜仲80g，黄精100g，女贞子150g，墨旱莲150g，覆盆子100g，肉苁蓉150g，知母100g，虎杖80g，青皮80g，陈皮80g，川牛膝90g，怀牛膝90g，羌活60g，独活60g，仙鹤草200g，律草150g，红藤150g，赤芍90g，白芍90g，全当归100g，蜈蚣10条，生鸡内金60g，炙鸡内金60g，神曲100g，枳壳90g，桔梗90g，莱菔子90g。
制膏方法：上药浓煎3次取汁；生晒参150g、西洋参150g，另煎兑入；鹿角胶100g、龟板胶100g、阿胶150g、黄酒150g，烊化兑入；再入三七粉20g、全蝎粉20g、紫河车粉40g、铁皮枫斗粉40g、木糖醇250g，文火收膏。
用法：早晚各1汤匙（15~20mL），温开水冲服。
四诊（2019年11月12日）：疼痛明显缓解，因年事过高，现已回北京静养；日常生活能够自理，小区内可散步10~15min，但活动过量及季节交替时仍会疼痛。此次家属代诊，再依前方配制膏方调治。
按：患者为老年女性，筋骨病损多年，久病肝脾肾亏虚，瘀血阻于络脉，瘀久内热。詹师以六味地黄丸合肾四味为底方，鼓舞肝肾，化生气血，使气充血足；辅以青皮、陈皮、枳壳、桔梗、鸡内金、神曲等健运脾胃，调理气机，使气血运行有力；再入蜈蚣、全蝎，借助虫类药走窜之力，搜剔络脉，涤荡陈瘀，打粉参入，一者口感较好，二者节约用药量；同时辅以律草、知母、红藤等活血凉血以防内热。
患者服药后症状改善，筋骨疼痛缓解。次年再续膏方壹料调治，随访症情稳定。
作者：复旦大学附属华东医院伤外科 苟海昕