便秘，张仲景给出的这几个方子都效如桴鼓
第 1638 期
作者 / 1郑泽宇2黄恒青1福建中医药大学2福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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《伤寒论》阳明病便秘证治
“阳结”便秘，即胃肠热实，燥火壅结以致腑气不通，进而出现大便不通。汉代医家张仲景在治疗“阳结”便秘方面开创了多种剂型——如汤剂、丸剂、栓剂。通过研习《伤寒论》，在临床中活用古方古法，不仅可以提高临床治疗效果，还有助于中医经典的传承。下面笔者就其从阳明经论治便秘展开讨论。
1三承气汤证——汤剂以荡涤积滞
大、小、调胃三承气汤，均属寒下类方剂，为仲师下法的代表方。若辨证准确，用之效如桴鼓；若辨证有偏差，非但无效，反而会出现腹痛、泄泻等不良反应。
1.1大承气汤治疗阳明热实之重证：大承气汤由大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合组成。《伤寒论》中论述大承气汤的条文共计19条，提出有燥屎者6条，不大便4条，大便硬3条，大便难2条，腹满5条，燥屎内结而致自利清水1条，未提及消化道症状者4条。由此可见其主要用于阳明热实证。大承气汤所治的阳明热实证，其病例特点为无形邪热与有形糟粕互结，宿食病见内积郁而化热，阳明腑实证为邪热内结而致实，均属于热实之证的表现。且在《医宗金鉴·订正伤寒论注》中，吴谦强调了两点：一是热结于内可见痞满燥实；二是大承气汤既能泻下导滞，还能通腑泄热。
因此，大承气汤证中热证与实证二者缺一不可。方中以大黄为君，以泻热通便，荡涤积热。芒硝为臣，以助大黄泻热通便，并能软坚润燥，二药相须为用，增强峻下热结之功；积滞内阻，腑气不通，以厚朴、枳实相伍共奏行气消痞，除满消胀之用，并助硝、黄推荡积滞以加速热结外出，共为佐使。四药相合，共奏攻下实热、荡涤燥结、急下存阴之效。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）所以在临床中运用本方时，须注意中病即止，勿使攻下太过从而耗伤正气，所以仲师告诫后世须“得下余勿服”“若一服利，则止后服”，实为妙哉。
1.2小承气汤治疗阳明热实之轻证：小承气汤由大黄四两，厚朴二两(炙，去皮)，枳实三枚(大者，炙)组成。本方从大承气汤方中去芒硝，减用枳实、厚朴之剂量而得，说明攻积泄下之力较大承气汤缓和。《伤寒杂病论》中论述小承气汤证的条文共7条，主要以泄热通便为目的，用于阳明热实之轻证。
1.3调胃承气汤治疗阳明热结而未实证：调胃承气汤由甘草二两(炙)，芒硝半斤，大黄四2组成。本方由大承气汤去枳实、厚朴，增加芒硝剂量，并加用性味甘温之炙甘草而得。仲景论述调胃承气汤证者共8条。成无己在《注解伤寒论》云：“阳明病，不吐不下心烦，即是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。”在《温病条辨》中该方可用于胃热发斑，而近代医家朱肱、秦之桢则认为伤寒发斑的病因是胃有积热，张宁认为本方对消渴之胃热亢盛证有良好效果，可用于治疗胃热齿痛、咽喉肿痛等证，朱惠军等临床试验证明本方在治疗胃肠积热型口臭疗效较优。由此观之，本方主要作用是泄热，辅以泻下，与大小承气汤专于泻下宿食、积滞者明显不同。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）可见，用调胃承气汤治疗阳明热结而未实，导胃中郁热下行，是为共识。通过对三承气汤的分析比较，凡可见阳明热结而未实者，多用调胃承气汤以清泻热邪，对于阳明热实已成且重者当用大承气汤以攻泄燥实，而热实互结较为轻者可选用小承气汤以轻泄热结。对《伤寒论》中三承气汤的理解和运用，要有动态且清晰的辨证思维，并在临床中依据具体病情的变化而灵活应用。
2麻子仁丸证——丸药以图缓治
“脾约证”首见于《伤寒论》第247条:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”纵观历代医家对“脾约证”的理解各持所见，而金代医家成无己对脾约的认识对后世影响最大，其将“脾约”概括成“胃强脾弱”的解释被后世广泛接受。
3蜜煎导法及猪胆汁导法方证——栓剂以开闸放水
“导法”最早源于《伤寒论》中第233条:“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。该病症是“胃家实”的一种表现形式，但又与承气汤证表现相异。蜜煎导及土瓜根、大猪胆汁灌肠这类治法开创了肛门纳药与直肠给药的先河，为后世灌肠之法的始祖。
3.1病因病机：由条文中可以看出若病已传阳明，自发汗出后，如果再用汗法治疗则会导致津液亏乏，加之小便自利，进而造成了津液内匮，无以濡养肠道，以致糟粕内结近魄门而坚涩难出。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此种类型的便秘本为津液亏虚，无承气汤证中明显的腹痛拒按，潮热，神昏，身热汗出等一派阳明热实内结之象，因此虽见大便硬而不可使用承气类方剂以峻下热结，须待胃肠中津液渐复，自欲大便而大便硬结难下之时，采用“导法”以引便外出。而原文中提及的土瓜根或大猪胆汁等，也可用于导下通便。
通过研读《伤寒论》中阳明病篇，仲师对于便秘的治疗，既丰富了后世对于便秘的认识，又拓展了后世治疗便秘的思路，值得我们不断深思与学习。探究《伤寒论》治疗便秘三证，发掘其方药特色，不仅可指导我们在临床上对便秘的辨证施治，还有助于更为深入地领会仲师的学术思想，发展中医学。
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