经方四逆散的理解
四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，其包含了四个方根：柴胡、甘草；芍药、甘草；枳实、芍药；柴胡、枳实、芍药，此四个基本方根巧妙组合，是构成四逆散临床疗效显著的基础
柴胡甘草即为小柴胡汤之雏形，邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草无可加减，以安内攘外，不容偏废也。”（《本经疏证》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“禀少阳之气，动于子而发于寅，故得从坚凝闭密之地，正中直达，万化为之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能条达肝木，升提肝气，畅达脾土通路，推陈致新，携引肾中真水上达。甘草味甘平，“外赤中黄，包兼坤离”（《本草纲目》）调节心肾，“含章土德，为五味之长，故治居中之府藏”（《本草乘雅》），入于脾土“能缓其中气不足”（《本草求真》），脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道
芍药甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方，如当代金匮大家何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴，以生津血，润滑降泄郁结，宣畅道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有缓，有补有滞，居中之道尽矣。”（《本草求真》引王好古语）其能助芍药入于肝木脾土，条达肝脾血分郁结，宣通脏腑积聚主气，故而郁滞散去，肾中真水自会由肝经脾徐徐上达
枳实芍药《金匮要略》载枳实芍药散，方治“产后腹痛，烦满不得卧”、“并主痈脓”。枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”（《本草衍义补遗》），而其“形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络”（《伤寒直解》）枳实入于脾胃泻滞消积、破气，有冲墙倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力”（《本草经疏》），所以《本经逢源》总结其功用为：“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”再配以芍药“敛肝之液，收肝之气”（《本草求真》）开达肝脾阴结，共奏祛痰、宣畅气机之功，气机条畅，则肝木脾土皆顺其性，所以真水自当上奉
柴胡枳实芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气
运用要点
柴胡证方证出现的频度比较高的一种体质类型。
柴胡证由两部分组成：①胸胁苦满；②寒热往来或休作有时。
柴胡体质包括：
①外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色、青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，舌质坚老，暗而有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；
②好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，或时有寒热感，情绪波动较大，食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸痛感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛，女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀，烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块；
③体质倾向：多气滞，多血瘀
四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：
１.腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。
２.另外“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”
也可作为临证使用四逆散的参考依据
四逆散证的腹诊是从公元16世纪末起在日本医学界逐渐兴起的一种独特诊法。现今临床上亦有广泛运用，《腹证奇览》载四逆散腹证：“胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡之腹证，胸满而实，逆满，苦痛亦甚，心下痞硬者，多属本证。”从临床出发认为：“这个处方用于实证比例弱，体力、腹力中等程度的人，在左右两边大致有相等程度的胸胁苦闷，腹直肌宛如两根棒子柱立着，从上到下都呈强烈的紧张状态，压心窝时有抵抗力和疼痛的腹部症候，这是处方的重点”。临床随证施用，恰如其分
四逆散证的舌脉四逆散证最为常见的是弦脉，弦脉为郁结不畅之征。
引起郁结的原因甚多：
１.若为痰湿水饮凝聚，则见弦滑；
２.若为瘀血结滞，则见弦涩、弦细等；
３.若为郁火闭伏，则见弦数、弦硬、沉弦等。
这些脉象必于两关脉中取之时最为明显，但是无论何脉，沉取不会太弱。至于舌质常为坚老而干，色稍暗，或有点紫，苔薄，薄白或薄黄，多为少津不润
合方运用
四逆散无论用于何病，其病机里都有肝失疏泄，脾失通达一面，故而临证常根据肝脾郁结的原因不同而随证合方为用
四逆散合二陈汤
主要用于痰气郁结而致肝脾不调之证。若脾失健运，水湿聚而成痰，痰湿郁结，气
机逆乱，故以四逆散合二陈汤恢复一身气机的畅通。四逆散调滞治气，二陈汤顺气治痰，痰气并治，郁结得通而肝脾调和
四逆散合五苓散
此方主要用于水气弥漫三焦，内侵肝脾而致肝脾失调之证。五苓散整体调治人体水液
代谢失常，伍以四逆散助其行散气化，升降枢纽气机，使水气归于常道
四逆散合升降散此二方功效相似，皆能升降气机，疏宣气滞，但是合方主要用于火气郁结而致肝脾不和之证。升降散疏散宣泄三焦火热，正如杨栗山所云：“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”四逆散加强其升降上下，疏宣表里邪热之力，如此，热郁得以宣散，气机流通，肝脾功用自复，诸疾
得愈四逆散
【方名】四逆散
【出处】《伤寒论》
【分类】和解剂-调和肝脾
【组成】柴胡（6克）枳实（6克）芍药（6克）炙甘草（6克）
【方组趣味记忆】只烧干柴只（枳实），烧（芍药），干（炙甘草），柴（柴胡）【汤头歌诀】四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须
此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服
【禁忌】斟酌
【方论】方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血
敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使
功能与主治功用透邪解郁，疏肝理脾
主治
1．阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦
2．肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。（本方常用于慢性肝炎、
胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。）
使用方法用法水煎服
若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；悸者，加桂枝以温心阳；小便不利者，
加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热
方解
四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症
四逆散、金铃子散合左金丸加味
【处方与加减】炒柴胡10克，白芍20克，枳实10克，元胡15克，川楝子克，吴
茱萸3克，黄连6克，白芨5克，阿胶珠(研细另吞)15克，炙甘草6克
【功效与用法】水煎服。主治胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史，疼
痛多有规律，闷胀，嗳气吞酸，大便隐血多为阳性病史，上腹部疼痛加剧则黑便。本方疏肝和胃，理气止痛。方中柴胡、白芍镇痛解痉，抑制胃液分泌;枳实行气消痞;川楝子、元胡理
气止痛;黄连、吴茱萸制酸止呕;白芨、阿胶珠止血生肌。全方共奏疏肝理气，止痛止血之功效
方论
吴昆：少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也
汪切庵：此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。经曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。
成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。
姜春华：枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，一弛一收，起到调节作用。芍药配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛，故四逆散可使肝脾两调
张镜人等：四逆散能疏调肝脾之气机，使阻遏之阳气舒畅，而四肢得温，常应用于脾胃气滞、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡轻清气升而疏泄肝气，枳实宽中降气，和胃平逆，二药同用，有升降并调之妙；佐以芍药、甘草缓急止痛，共奏宣达郁滞，平调中焦之功。调理脾胃加生白术、怀山药，调和寒温加炒黄芩、苏梗，疏泄肝胃加平地木、制香附，益气和血加孩儿参、丹参
宋经中：本方虽与四逆汤方名相同，但方中并无一味辛热回阳之品，因此其所主之四逆，并不属阴盛阳虚之少阴病范畴。盖肝为刚脏，主藏血，性喜条达而恶抑郁，本证四逆，乃由于肝气郁结，阳郁于里，不能通达四肢所致。肝病又最易传脾，脾主四肢，脾土壅滞不运，亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。故治疗总宜疏肝理气，调和肝脾。方以柴胡疏肝升清，达阳于表；枳实行结气而降浊，泻脾气之壅滞。柴胡、枳实同用，一升一降，可加强疏肝理气之功效，使木郁达之。方中芍药柔肝敛阴，且能和血脉，与柴胡相伍，一气一血，一散一收，相反而相成，既能增强柔肝疏肝之效，又能监制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药与枳实同用，即枳实芍药散，善治气血郁滞之腹痛，《金匮》用以治产后腹痛；《本经》载芍药能“除血痹”。理气剂中用血药，即所谓理其气也，必调其血”之义。炙甘草调中实脾，且以调和诸药，与芍药相合，即芍药甘草汤，功擅缓急止痛。诸药相合，共奏宣畅气机、透达郁阳之功。药仅四味，但配伍却精当严密，并含有芍药甘草汤、枳实芍药散两名方在内，实为肝脾两和之要方
临床应用
临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点
现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、肋间神经痛等属于肝郁脾滞者
方剂比较
本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方
【文献】方论
吴谦，等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷7录李中梓：“按少阴用药，
有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。”
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
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