刘启廷：《伤寒论》柴胡类方应用心法

刘启廷：《伤寒论》柴胡类方应用心法

□ 刘荔 山东省临沂市中医医院

　　小柴胡汤是医圣张仲景的经典方剂，流传至今，应用广泛，疗效卓著，深受中医大家推崇。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》柴胡类方四则经验总结介绍如下。

小柴胡汤

　　《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。”

　　辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦。证属半表半里，正邪分争。

　　药用：柴胡15克，黄芩9克，人参9克，半夏9克，甘草9克，生姜9克，大枣12枚。上七味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服

　　方解：方中柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪热外解，故谓之清解半表之邪；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，故谓之能解半里之邪，二药相伍，外透内泄，而使少阳半表半里之邪一时并解；半夏、生姜调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣培土和中，扶助正气。本方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣统内外、通达上下、和畅气机的作用。多种发热性的疾病，如感冒、扁桃体炎、疟疾、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎、产后发热等，凡具有小柴胡汤证主症都可用小柴胡汤加味治疗。

　　李某，女，35岁，2020年10月6日就诊。患者自诉感受风寒后出现恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，恶心欲吐，心烦，查见患者情绪低落，舌红，舌苔白，脉弦。辨证为少阳半表半里，正邪分争。方用小柴胡汤化裁。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参30克，半夏10克，甘草10克，生姜3片，大枣12枚。水煎，分3次服用。服药1剂后，即感症状减轻，食欲增加，服2剂感冒症状基本消失，纳食、活动均恢复正常。因患者体虚易感，后又予玉屏风散加苏叶、甘草、生姜等药，以增强免疫，预防感冒。

　　王某某，男，45岁，于2002年6月15日就诊。主诉3天前外出劳作，由于天气炎热，突受风雨袭击后，出现畏寒怕风，身热，口舌干燥烧灼，多饮等症状。就诊于当地诊所，给予西药肌肉注射治疗，具体药物不详，次日自觉病情不减反而加重，再至当地诊所治疗，仍不效。3天后出现恶寒发热，头痛身痛，口渴心烦，咽喉干痛，吞咽困难，干呕欲吐等症状，舌红，舌苔白，脉浮数稍弦。证属外感风寒，少阳未解，化热上冲咽喉。治疗给予和解少阳，清热降火，清利咽喉。方用小柴胡汤加减。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参15克，半夏15克，板蓝根30克，牛蒡子15克，金银花30克，甘草10克。水煎服，分4次，3小时连续服用。服用2剂后，患者体温下降，恶寒消失，口内润泽，咽痛减轻。嘱多饮水，饮食清淡，以西洋参10克，麦冬15克，竹叶10克，甘草10克水煎代茶饮。服用3剂后，症状消失而告愈。

　　此证为身热突受寒邪侵袭，冷热相交，寒郁少阳，又因治疗失误，引起寒极化热，上冲咽喉，急用小柴胡汤伍以清热利咽之品，连续服用，引邪外出，以达散寒消热、清利咽喉之功。由此可见，凡见小柴胡汤证，均可用小柴胡汤加减治疗。

大柴胡汤

　　《伤寒论》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”

　　辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心下拘急疼痛，或痞鞕，郁郁而烦，呕吐不止，大便秘结或下利，口苦咽干，舌苔黄干，脉弦数。证属少阳失和，阳明热结。

　　药用：柴胡15克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，生姜15克，枳实12克，大枣12枚，大黄6克。上八味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服。

　　方解：本方以小柴胡汤为基础，仍以和解少阳半表半里为其主要功效。去人参、甘草，乃因其里虚不显而结热较甚，甘温壅补之品不宜用；因呕吐较剧，故倍生姜以增强降逆止呕之功；加枳实、大黄，以泄热荡实，破结降气；芍药性寒味酸，敛阴和营，缓急止痛。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明同病之剂。本方适用于体胖痰湿内阻之人。

　　王某，男，45岁，体胖身重200余斤，素体痰湿壅盛。因参加聚会，暴食油腻，饮酒过多，导致醉酒意识不清，经数小时方清醒，后出现恶寒发热，脘腹痞满，胁肋胀痛，心烦意乱，时有呕吐，大便干结。刻下症见：舌赤，舌苔黄而燥，脉弦数。西医诊断为急性胰腺炎。中医诊断为少阳失和，阳明结热。急用大柴胡汤加味治疗。药用：柴胡30克，黄芩15克，赤芍15克，半夏15克，枳实30克，大黄15克（后下），元明粉20克（冲服），生姜3片，大枣7枚，水煎，3小时1次，连服4次。服药1剂后，大便连泻5次，恶寒发热、胸腹痞满疼痛、心烦等症均较前减轻。考虑虽便通火降，但余热未尽，又予上方去元明粉，加厚朴消气化浊，水煎，分2次分服。服药3剂后自觉症状基本消除。嘱其节制饮食，加强锻炼，防止病情反复。

　　大柴胡汤是把整体治疗和局部治疗结合起来的典型方剂，方中小柴胡汤属整体调节，以“和”的思路为主；方中大黄、元明粉、枳实等药具有承气汤之意，属于局部治疗，以“通”的思路为主，因临床上许多疾病通常既有局部病变又有整体反应，只有把“和”与“通”结合起来，才能更全面地解决问题，大柴胡汤正是将此二法恰到好处地结合在一起。在治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎时，使用大柴胡汤最好1日内多次连续服用，以达毒去邪出之功效。

柴胡桂枝汤

　　《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

　　辨证要点：发热微恶寒，骨节烦痛，微呕，心下闷结。证属太阳少阳并病。

　　药用：桂枝4.5克，黄芩4.5克，人参4.5克，甘草3克，半夏6克，芍药4.5克，大枣6枚，生姜4.5克，柴胡12克。上九味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。

　　方解：本方取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫，辛散解肌，以解太阳之表；用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机，以治半表半里之症。因本证病情不重，用量亦轻微，故属于太阳少阳双解之轻剂。二方合用，既有扶正祛邪、解表清里、益胃和中之效，又有调和内外、疏畅气机、燮理三焦营卫之功。故柴胡桂枝汤可治疗太阳表证未解，渐入少阳，太阳少阳合病之病症。

　　朱某，男，65岁。于2005年5月6日因发热恶寒一周来诊。患者一周前感受风寒，未予重视，一周后自觉症状逐渐加重，出现持续发热，恶风寒，时时汗出，头身疼痛，精神萎靡，并伴有恶心干呕，胸胁胀闷，食欲不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。依据舌脉辨证属表邪未解，初犯少阳。治宜调和营卫，和解少阳，方用柴胡桂枝汤。药用：桂枝10克，白芍10克，柴胡15克，黄芩10克，人参10克，姜半夏10克，甘草6克，大枣6枚，生姜3片。每日1剂，分2次温服。服药3剂后，身热、畏寒、汗出明显减轻，口苦咽干、胸胁胀闷微减，再服3剂，诸症消失，饮食改善，恢复健康。

　　在临床中遇到该类患者，可以单治太阳经，也可以太阳少阳同治，关键要看太阳少阳孰重孰轻。本案患者早期为外感风寒，太阳受邪，失于治疗，病势虽然趋于少阳，但太阳表证仍备，为太阳少阳同病，故用柴胡桂枝汤二阳同治。

柴胡桂枝干姜汤

　　《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。”

　　辨证要点：寒热往来，心烦，胸胁微胀，口渴，干呕，小便不利，但头汗出。证属少阳枢机不利，兼水饮内结。

　　药用：柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，栝楼根12克，黄芩9克，牡蛎6克，甘草6克。上七味，以水2200毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日3次，初服微烦，复服汗出便愈。

　　方解：本方为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎组成。方中柴胡、黄芩清解少阳之热，栝楼根、牡蛎逐饮开结，桂枝、干姜通阳散寒化饮，甘草调和诸药。纵观全方，寒温并用，攻补兼施，既有和解表里之功，又有温中散寒之用。诸药合用，共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之功。方后注“初服微烦，复服汗出便愈”，此为初服药后，正气得药力相助，正邪相争，郁阳欲伸，但气机一时尚未通畅，故有微烦之感。再服药后，少阳枢机运转，气机得以宣通，郁阳伸张，表里协和，故周身汗出，内外阳气畅达而病愈。柴胡桂枝干姜汤可治疗太阳病误用汗、下法引起的水饮停结之证。

　　金某某，58岁，男，于2017年12月2日就诊，主诉恶寒发热，胸胁胀闷，小便不利。3天前外出感受风寒，出现身痛，发热，恶寒，自行购买解热镇痛药，因有习惯性便秘，又同时服用了泻药，出汗较多，大便数次，恶寒、发热、身痛症状没有减轻反而加重，又出现恶心、干呕、口渴、头汗出、心烦、小便排解不畅，刻诊见患者精神不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。证属少阳枢机不利，水热错结。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。药用：柴胡15克，黄芩10克，干姜6克，桂枝10克，栝楼根12克，牡蛎15克，甘草6克。日1剂，水煎，分2次温服。服药3剂后，诸症息减，又进3剂，不适皆除。

　　本案为太阳病汗下失治引起邪热与水饮互结不得宣化，阳郁不能透达，故除寒热往来、心烦、胸胁苦满等少阳症状仍在外，同时又因水饮内动、气化功能障碍而出现小便不利、水不化津而出现口渴，郁阳上蒸而头汗出，这是少阳证兼有水饮的症候，故选柴胡桂枝干姜汤治疗，药到病除。