注意缺陷多动障碍

汇报病史：患儿，男，7岁4个月，小学一年级，因"自幼好动，注意力集中时间短"由父母陪同来诊。父母诉该儿自幼儿园起，老师常反映坐不住、顽皮、管不住自己，经常招惹推搡其他孩子，集体活动时游离在队伍外面，不能遵守规则。上学后上课注意力难以集中，小动作多，刚入学时甚至有上课离开座位、突然发出叫声等情况，现在患儿被安排独自坐在班级最后的位置，每节课都需要授课老师多次提醒或者警告。回家写作业时，需要大人全程陪同，时常分心，经常停下来玩铅笔、橡皮，别人几分钟完成的作业常花费1 h之久。能自己整理书包，但条理性差，丢三落四，文具、水壶、校服等均有遗失。和其他孩子相处时，发生肢体冲突多，喜欢玩冲撞、打架的游戏。其他同学常反映"不喜欢他"。运动能力和同龄孩子相仿，能连续跳绳，做手工不能坚持，常常半途而废。患儿学习成绩在班级中下水平，波动大。父母觉管教困难，经老师建议前来心理专科就诊。父母同时诉患儿存在眨眼、皱鼻现象。最早于4岁时出现反复眨眼，至眼科就诊考虑过敏表现，未予重视，持续1个月左右消失。5岁时再次出现眨眼和皱鼻，服用中药治疗后改善，入小学后又出现眨眼，到下学期开始眨眼减少，现在常皱鼻，做作业、听课的时候均有出现，平均1周有3、4 d发生，每天发作多次，时好时坏。否认发声抽动现象。患儿一般情况可，挑食，喜荤菜，吃蔬菜少，夜眠好，近期无明显体重增加或减轻，大小便正常。无冲动伤人行为，无消极自伤、自杀行为。患儿既往体健，无高热惊厥史，无头部外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种按计划进行。患儿为G1P1，母孕期无特殊，足月顺产，体重3 550 g，Apgar评分10分，14个月会独走，16个月能开口叫人。患儿自幼由父母及外祖父母共同抚养，现三代同住，外祖父母宠爱，包办生活多，现仍喂饭、为其穿衣等。母亲较为严厉，对其打骂批评多，父亲参与抚养和教育少。否认两系三代精神疾病史。父亲幼时也有好动、注意力难集中的情况，未到医院就医。体格检查：体重25 kg，心率76次/min，律齐，心肺无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。未发现特殊阳性体征。患儿在诊室间歇性有皱鼻、眨眼，四肢肌力及肌张力正常。膝反射正常、对称，未引出病理反射。步态正常，轮替试验(-)，指鼻试验(-)，闭目难立征(-)。精神检查：神志清，接触好，应答切题，不能安坐在椅子上，随意摇动椅子，抠手，摆弄桌上物品，认为自己容易分心，老是想着玩，喜欢和其他孩子玩"打架"的游戏，喜欢幼儿园，认为小学作业太多了。未引出言语性幻听和妄想，思维连贯，无明显的情感高涨或低落，情感反应协调，智力粗测正常。心理测评：中国修订韦氏智力量表(Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children，C-WISC)：语言商89，操作商104，总智商97；SNAP-IV量表父母版：注意力不足23分，多动冲动17分，对立违抗：12分；数字划消测验：粗分38，失误分34，得分4，失误率37.7%；婴儿-初中生社会生活适应量表：9分，边缘。视觉感知发育测试：异常。辅助检查：血常规正常，微量元素检查未发现异常，血铅12.5 μg/L。脑电图检查未见异常。初步诊断：注意缺陷多动障碍共患慢性抽动障碍。目前治疗：父母培训，盐酸哌甲酯缓释片(专注达)18 mg每日1次口服，联合行为治疗。主治医师病史特点：患儿，男，7岁，自幼儿园起持续存在明显的注意力不集中、好动、冲动表现，和发育年龄不符，症状持续存在超过6个月，在家庭和学校两个场合均突出，患儿的社交以及学业受到明显影响。同时自4岁起，患儿反复间歇性出现眨眼、皱鼻，五官科和神经系统检查无阳性发现。诊断：(1)注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)：根据美国精神病学会2013年出版的DSM-5(diagnostic and statistical manual of mental disorder，5th edition)[1]诊断标准，该患儿起病于12岁前，满足6项以上注意缺陷症状标准或6项以上多动冲动症状标准，症状出现在两个及以上场合，影响了学业和社交功能，除外其他精神障碍所致(详见鉴别诊断)，符合ADHD的诊断。DSM-5不再像DSM-IV一样分出亚型，该患儿可标注为组合表现。严重程度上患儿的症状丰富而突出，显著超出了诊断所需条目数，对学业和社交的损害也较为突出，基本符合重度标准。患儿的父亲幼时也有好动、注意力难集中，结合ADHD有家族遗传倾向特征，更支持ADHD诊断。(2)慢性运动抽动障碍：患儿反复存在皱鼻、眨眼，持续时间超过1年，而没有发声和运动抽动同时出现，无药物或者其他器质性疾病表现的证据，考虑慢性抽动障碍。鉴别诊断：(1)智力障碍：智力障碍儿童常伴有多动、不能安静等表现，患儿学习成绩中下水平，需考虑智力障碍可能，但C-WISC显示患儿IQ 97，位于正常范围，社会生活适应量表评分处于边缘，故可排除智力障碍。(2)学习障碍：学习障碍主要以读写、计算困难为特征，表现为经常写错别字，阅读串行、读反、漏字添字，计算出错，学习成绩与智能水平不符，目前患儿已入学超过半年，学习成绩处于班级中下水平，在拼写和计算方面错误多，应考虑学习障碍可能。但从病史中可发现，患儿拼写和计算错误与其注意力不集中相关性更大。当家长使用激烈手段(责打等)后，患儿拼写和计算错误会一过性减少。且患儿成绩并非一直处于中下水平，波动较大，有时甚至可达中上水平。这些均不符合学习障碍的诊断标准，故可排除。(3)对立违抗障碍：以愤怒、易激惹心境和争辩、违抗行为为特征，该患儿虽然在遵从指令、约束行为方面存在困难，并常与同学发生肢体冲突，父母评定的量表中对立违抗分较高。但患儿并非故意违抗命令，也愿意接受父母老师的批评，常常表示要改正错误。患儿将与同学的打闹解读为"打架游戏"，可见其行为并非基于愤怒/易激惹的心境，也不存在报复行为。因此可排除对立违抗障碍。(4)儿童精神分裂症：儿童精神分裂症早期可能会出现注意力不集中、多动、情绪不稳等主要表现，故需考虑。结合病史和精神检查，患儿无明显的思维和行为怪异、幻觉妄想等表现，故排除精神分裂症可能。(5)双相障碍躁狂发作：儿童期躁狂发作的早期症状表现为多动、兴奋、注意力分散，和ADHD表现相近，起病年龄常于青春期，呈发作性病程。该患儿起病年龄为学龄前，无明显的情感高涨、思维奔逸、夸大及情绪低落、兴趣丧失等双相障碍核心表现，病程为连续性，故排除双相障碍。(6)焦虑障碍：当儿童表现出注意力不集中、坐立不安时，需考虑焦虑障碍可能，精神检查可发现明显的焦虑、紧张、烦躁或恐惧的体验。该儿童不存在，故不考虑。(7)癫痫及其他躯体疾病：癫痫患儿有发作性抽搐、失神，脑电图示痫样放电，可以伴有行为问题和注意力缺陷，该患儿无抽搐病史，脑电图提示正常，故排除。甲状腺功能异常、严重铅中毒也可导致注意力异常、多动症状。该患儿食欲正常，睡眠和心率正常，无甲状腺代谢异常的特征，患儿血铅水平正常，故排除。治疗方案：患儿为ADHD共患慢性抽动障碍，其学业、社交以及家庭功能受损程度较重。根据美国儿童青少年精神病协会(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，AACAP)2007年[2]、美国儿科协会(American Academy of Pediatrics，AAP)2011年[3]、英国国家优化卫生与保健研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2009年[4]以及我国2007年[4]制定的ADHD相关治疗指南中均强调应该采用综合干预手段。中重度ADHD应首选药物治疗，该患儿系重症ADHD患儿，因此，应该将药物治疗视为基础治疗，在药物治疗基础上联合采用非药物干预。药物治疗不但需要控制ADHD核心症状，也需要缓解抽动症状。既往认为中枢神经系统兴奋剂有可能导致抽动加重，而不建议首选用于共患抽动的ADHD，但近年的研究显示，中枢兴奋剂对大多数共患抽动的ADHD患者并不加重抽动的发生[6]，同时疗效效应值比较，中枢兴奋剂要大于托莫西汀，因此，仍应将中枢兴奋剂作为首选。ADHD合并抽动障碍的另一个药物选择是可乐定。可乐定是α2肾上腺素受体激动剂，可间接影响中枢的多巴胺能神经元，通常用来治疗高血压，对抽动多动的药理作用尚未明确，可能通过抑制蓝斑区突触前去甲肾上腺素的释放，或兴奋前额叶皮质区突触后膜α2肾上腺素受体来增加抑制控制。2009年有Meta分析显示可乐定在用于共患抽动的ADHD患者时，控制多动的效应值稍低于哌甲酯，但控制抽动的效应值高于哌甲酯[7]，可乐定也被推荐作为ADHD共患抽动的一线用药，目前国内常用的制剂为外用贴片，适应证仅限于抽动秽语综合征，最为常见的不良反应是口干和嗜睡，同时也有心血管风险，考虑到该患儿诊断为慢性抽动障碍，注意缺陷和多动冲动的症状较抽动症状更为突出，因此，建议该患儿首选哌甲酯治疗，可以哌甲酯缓释片18 mg口服，每天1次起始，在药物治疗期间要密切观察抽动情况及其他不良反应，如食欲、睡眠、心血管情况，1～2周可根据疗效和耐受情况调整药物剂量，直到达到最佳剂量，即达到可耐受的最大疗效的剂量。对疗效和不良反应的监测可以采取SNAP-IV量表和耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)评估症状严重程度。不良反应也可以采用Barkely的中枢兴奋剂不良反应量表量化记录。第1次随访时间可在服药后1～2周，剂量滴定完成后每月随访。在给予药物治疗时，家长培训和行为治疗同时进行，才能保障治疗效果最优化。家长培训内容包括ADHD的疾病知识，如疾病性质、成因、影响因素、规范治疗方法、家庭教育及行为治疗方法。家长团体培训的另一个作用是提供患患沟通的平台，培训应包括父母的情感支持和宣泄。另外，脑电生物反馈治疗对抽动多动也有一定疗效，但时间成本较高[8]。主任医师ADHD是我院儿童心理门诊中最常见的就诊原因，男孩明显多于女孩。Meta分析显示我国儿童ADHD患病率为4.9%～6.6%[9]，国外报道的ADHD患病率一般为3%～8%，差异主要与研究方法和所采用的诊断标准不同有关[10]。最新出版的DSM-5与之前的DSM-IV和国际疾病分类诊断标准第10版(ICD-10)以及中国精神障碍诊断分类标准第3版(CCMD-3)的不同主要包括延伸起病年龄至12岁以内，增加了青少年、成人ADHD的标准，并将ADHD归入神经发育障碍。ADHD常常共患其他精神障碍，包括品行障碍、对立违抗障碍、学习障碍、心境障碍、焦虑障碍等，美国MTA研究发现，"单纯的"ADHD仅占1/3[11]。10%～30%的ADHD共患抽动障碍。50%慢性抽动障碍共患ADHD[6]。多数共患病例注意缺陷多动症状先出现，2～3年后出现抽动症状，像本例抽动和多动几乎同时或稍早于多动的情况较少见。共患抽动的ADHD患者的社会功能要差于无共患病者。ADHD和抽动障碍以及两者共患的发病机制至今仍未明了。近期研究显示两者均与额叶纹状体回路异常有关[12,13]，但两者的改变并不一致，尚有待进一步研究。由于ADHD的转归有将近60%～80%的患儿症状持续到青春期甚至成人，治疗是一个漫长的过程，治疗的依从性尤为重要。根据我院对ADHD患儿家长的调查结果，拒绝药物治疗或不按医嘱用药的患儿中，最主要的原因在于家长担心药物不良反应，但实际发生不良反应的比例并不高[14]，因此家长的教育十分重要，近期对我院患儿家长进行团体培训后，患儿药物治疗6个月的依从性分析显示，家长团体培训能明显提高患儿药物治疗的依从性。因此，应鼓励父母及共同生活的祖辈均来参加家长培训项目。影响治疗依从性的另一个重要因素是设定合适的治疗目标。尤其对于有共患病的ADHD患儿，由于共患症状的严重度和危害不同，家长的求助动机也会有所不同，因此，在治疗目标和方法选择上，应与患儿及家长充分沟通，了解儿童和家长迫切需要解决的问题，确立明确的医患都认可的治疗目标，先解决主要问题，将有利于建立医患治疗联盟。在和患儿家长沟通时，需要多倾听，给予患儿家长提问的时间，只有共同认可的目标，才可能获得患儿家长的依从配合。家长的目标往往更多关注于功能，而要达到功能缓解，除了有效的药物治疗和家庭配合外，学校教育的支持和老师的加入也十分重要。可以通过家长和老师沟通，协商调整教育策略，包括上课座位安排、提醒方式、课堂管理等，并且让老师参与症状量表评估，能较客观地反映疗效，实现真正的医教结合[15]。另外，也可以对该患儿进行社交训练和生活技能训练，提高改善其社交生活能力。随访：服用专注达(盐酸哌甲酯缓释片)每天18 mg治疗2周后随访，老师反映儿童上课专注情况有提高，但仍有小动作，眨眼和皱鼻出现情况减少。父母参与培训后在家中制定了行为治疗的奖励方案，帮助儿童明显缩短了完成作业时间，亲子关系好转，体罚和打骂减少。服用专注达治疗后患儿无头晕心慌、失眠等不适，但中午食欲稍差。SNAP量表评分减为12、10、4，遂专注达增加至36 mg，每天1次，继续行为治疗，4周后随访ADHD症状缓解，SNAP量表评分减为6、5、3，基本无抽动现象。参考文献[1]美国精神医学学会编著，张道龙译．精神障碍诊断与统计手册[M]．5版．北京：北京大学出版社，2014：25-28.[2]American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007, 46(7):894-921.[3]American Academy of Pediatrics.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents [J].Pediatric, 2011, 128(5):1007-1022.[4]AtkinsonM, HollisC.NICE guideline:attention deficit hyperactivity disorder[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2010, 95(1):24-27.[5]郑毅．儿童注意缺陷多动障碍防治指南[M]．北京：北京大学医学出版社，2007：66-107.[6]RizzoR, GulisanoM, CalìPV, et al.Tourette Syndrome and comorbid ADHD:current pharmacological treatment options[J].Eur J Paediatr Neurol, 2013, 17(5):421-428.[7]BlochMH, PanzaKE, Landems-WeisenbergerA, et al.Meta-analysis treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorder [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48(8):884-893.[8]LofthouseN, ArnoldLE, HurtE.Current status of neurofeedback for attention deficit/hyperactivity disorder[J].Curr Psychiatry Rep, 2012, 14(5):536-542.[9]童连，史慧静，臧嘉捷．中国儿童ADHD流行状况Meta分析[J]．中国公共卫生，2013，29(9)：1279-1283.[10]PolanczykMD, DelinaMS, HortaBL, et al.The worldwide prevalence of ADHD.a systematic review and meta regression analysis[J].Am J Psychiatry, 2007, 164(2):942-948.[11]JensenPS, HinshawSP, SwansonJM, et al.Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD(MTA):implications and applications for primary care providers[J].J Dev Behav Pediatr, 2001, 22(1):60-73.[12]SeguraB, StrafellaAP.Functional imaging of dopaminergic neurotransmission in Tourette syndrome[J].Int Rev Neurobiol, 2013, 112:73-93.[13]PlessenKJ, RoyalJM, PetersonBS.Neuroimaging of tic disorder with co-existing attention deficit/hyperactivity disorder[J].Eur Child Adolesc Psychiatry, 2007, 16(Supple 1):60-70.[14]朱大倩，高鸿云，朱雍雍．哌甲酯治疗门诊注意缺陷多动障碍患儿的依从性研究[J]．中国儿童保健杂志，2011，19(13)：267-279.[15]韩晶晶，杜亚松．医教结合策略在注意缺陷多动障碍患儿管理中的应用[J]．中国学校心理卫生，2013，34(5)：638-640.

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