时门医述（时振声）：六经辨证与卫气营血及三焦辨证的统一性

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六经辨证与卫气营血及三焦辨证的统一性

时振声

六经辨证是《伤寒论》用于急性热病的辨证方法，卫气营血及三焦辨证是温病学用于急性热病的辨证方法。

长期以来，由于人们对急性热病的认识，局限于伤寒邪从皮毛而入，由表及里，须横看；温病邪从口鼻而入，由上及下，须竖看。

伤寒的病因为寒邪，寒为阴邪，最易伤阳；温病的病因为温邪，温为阳邪，最易伤阴。伤寒用六经辨证，温病用卫气营血及三焦辨证。

伤寒始于足太阳，传足不传手；温病始于手太阴，传手不传足。伤寒的治疗宜温宜热，温病的治疗宜寒宜凉。伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早等，两者完全不同，绝对不能混称。这样把两者完全对立起来，是与临床实际不相符合的。

对本来应当是统一的分成了两个，斤斤计较伤寒与温病之异名、异源、异治，形成了伤寒学派与温病学派，以致一些伤寒家不善于用温病法之长以治急性热病，温病家也不善于用伤寒法之长以治急性热病，无论从教学上或是临床上都脱离了实际，这样显然是不利于进一步发展和提高的。

实际上两者研究的对象是相同的，古代医家也有类似的看法，如宋伤寒学家朱肱在《伤寒类证活人书》中说：“论伤寒、中风、热病、中暑、温病、湿病、湿疟、风温、温疫、中湿、湿温、痉病、温毒之名，天下之事，名定而实辨，言顺则事成，又况伤寒之名，种种不同。”指出伤寒包括了各种不同热病。

吴鞠通《温病条辨》也指出温病有九种：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑湿，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”两者何其相似，因此伤寒与温病应当是一个同义语，从现代的各种急性传染病及感染性疾病来说，是属于中医急性热病范围内的，亦即是属于伤寒温病范围内的，虽然伤寒学派和温病学派在对急性热病的认识上，各自从不同的角度加以探讨，但对辨证、治疗的一些实质性内容，并无原则上的分歧。

诚然，从伤寒发展到温病，在对各种急性热病发展、辨认、治疗等方面的认识，确实比较深入而细致，但毕竟是在朴素的辩证法思想指导下，主要研究急性热病的共性规律，不管是风温、春温、暑温、伏暑、秋燥、湿温、冬温等也好，或是卫气营血辨证和三焦辨证也好，都是共性的东西，要使中医急性热病的理论与实践在唯物辩证法的思想指导下进一步整理提高，必须将宏观的共性认识与微观的个性认识相结合，而要做到这一步，又首先必须将作为共性认识的六经辨证与卫气营血及三焦辨证统一起来。

否则各行其是，对急性热病各自的共性认识还不统一，必将妨碍对各种急性热病个性的正确而全面的认识。因而也谈不上对中医的急性热病学的整理提高了。

本文着重探讨六经辨证与卫气营血及三焦辨证的统一性的问题。

一、三种辨证的由来及其相互联系

1.六经辨证

《伤寒论》的六经辨证是全面地继承了《内经》的六经理论，它包括《灵枢·经脉》有关手足六经经脉的循行及其部位，《素问·热论》的六经证候分类及六经的顺序，《素问·天元纪大论》的三阴三阳与六气相配，《素问·六微旨大论》的六气标本中见，以及《素问·天元纪大论》的“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”（具体内容可参阅《对伤寒论六经辨证及其传变的看法》一文）。

《伤寒论》的六经辨证，不仅继承了《素问·热论》的六经证候分类及其顺序，而且还有新发展，使原来的六经实证、热证，发展为既有实证和虚证，也有热证及寒证，以辩证法的观点，不仅看到事物的正面，也同时看到了它的反面，再结合阴阳气的多少，客观地反映了各种急性热病正邪阴阳消长的共性规律，指导了临床的辨证与治疗。

但是《伤寒论》中也有部分有关卫、气、营、血的辨证内容，如：

《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”

54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

95条：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”

50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然，以营气不足，血少故也。”

106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”

124条：“太阳病……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”

125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

从以上几条来看，《伤寒论》太阳篇中所称营与卫，是指皮肤的营卫而言。

其中太阳表证的卫气不和，明显的是属卫分证，太阳蓄血的血证谛也，明显的是属血分证。

《伤寒论》中虽未明确指出气分及营分，但阳明热盛即属于气分证。

《金匮要略》中的阳毒面赤斑斑如锦纹，据《诸病源候论》“伤寒证在表……热毒乘虚出于皮肤，发斑疮隐疹如锦纹”亦即温邪入营分之证。

可见卫、气、营、血的证候，在《伤寒论》中是存在的。

六经本为十二经络手足同名经的合称，经络外连肢节，内属脏腑，为营卫气血通行流贯之道路，故六经分证，应包括卫气营血辨证在内。

《伤寒论》也有关于三焦的辨证的内容，如：

《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

243条：“食谷欲吐，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”

159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之……”

124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈……”

从以上几条来看，《伤寒论》中明确提出上焦得通，属上焦，理中焦，利在下焦，热在下焦等名称，是包括了三焦辨证的。

《伤寒论》中未明确指出三焦者还很多，但实质上是属于三焦的内容，如上焦的麻黄汤治“无汗而喘”，麻杏石甘汤治“汗出而喘”，小青龙汤治“咳而微喘”等；

中焦的如小陷胸汤治“正在心下，按之则痛”，半夏泻心汤治“心下痞而不痛”等；

下焦的如五苓散治“小腹满，小便不利”，抵当汤治“少腹硬满、小便自利”等均是。

因此可以看出：伤寒的传变，也是由上焦传中焦，再传下焦，或由上焦直接传至下焦，并非如吴鞠通所说一定要横看，因此六经分证也应包括三焦辨证在内。

2.卫气营血辨证

卫气营血辨证肇始于叶香岩，叶氏根据其临床实践，吸收了《内经》的营卫学说，在《外感温热篇》提出了：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营……”又曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”

将急性热病的共性规律，分为四个阶段，在急性热病全过程中，体现了动态的变化过程，也体现出由浅入深，从量变到质变的过程，卫从属于气、营从属于血，从卫到气是量变的过程，进入营血则是发生了质变，而在量变转入质变的过程中，还可以有一个移行的阶段如气营两燔或气血两燔即是。

叶氏提到：“气病有不传血分，而邪留三焦者，亦如伤寒中之少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势……”虽则治疗方法不同，但实质是相同的。

卫气营血辨证的优点是以简赅繁，也反映了正邪消长的变化，缺点是没有和脏腑定位紧密结合。

虽然急性热病是全身性疾病，而不是单纯的某个脏腑受犯，但每个阶段中总有一个脏腑功能受损比较突出，如果结合具体脏腑经络的变化则更为全面。

3.三焦辨证

叶香岩有：“仲景伤寒，先分六经；河间温热，须究三焦。”吴鞠通亦谓：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。”

设伤寒六经与温病三焦对峙之局。其实仲景早言温病，河间亦未及三焦。正式列为三焦辨证者，则于《温病条辨》中可见，论中分上焦、中焦、下焦篇，认为温病过程的主要病机变化，反映在肺、心包、脾、胃、肝、肾，由上焦传到中焦，再及下焦，也是急性热病由浅入深的发展过程。

唯三焦辨证着重定位，卫气营血辨证着重定性，因此温病学派多将三焦辨证与卫气营血辨证相结合来判断病情，决定预后，比较全面。

如：《温病条辨》上焦篇15条：“太阴温病，寸脉大、舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”

上焦篇10条：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。”

上焦篇34条：“大人暑痫……热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。”

中焦篇20条：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之……”

中焦篇41条：“暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之；邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之……”

以上几条可以看出三焦辨证可与卫气营血辨证结合应用。卫分虽然未提及，但《温病条辨》中提到“肺亦主卫”，由此手太阴温病即是邪在卫分之谓。

《温病条辨》中亦有采用六经的内容，如：

《温病条辨》上焦篇17条：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”

吴氏自注谓：“厥者，尽也。阴阳极造其偏皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。舌卷囊缩，虽同系厥阴现证，要之舌属手，囊属足也……再热厥之中亦有三等：有邪在络居多，而阳明证少者，则从芳香，本条所云是也；有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法，本论载入中焦篇；有日久邪杀阴亏而厥者，则从育阴潜阳法，本论载入下焦篇。”

中焦篇1条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之……”

吴氏自注云：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。”

中焦篇44条：“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。”吴氏自注云：“痞结胸满，仲景列于太阳篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气不为鼓动运行。”

中焦篇94条：“自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。”

中焦篇95条：“自利不渴者属太阴，甚则哕，冲气逆，急求土败，附子粳米汤主之。”

中焦篇84条：“少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。”吴氏自注云：“少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法。”

下焦篇8条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”

下焦篇11条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”

下焦篇18条：“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪；再与复脉汤存阴；三甲潜阳，临症细参，勿致倒乱。”吴氏自注云：“痉厥神昏，舌蹇烦躁，统而言之厥阴证。然有手经足经之分；在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪。”

下焦篇36条：“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之……”

下焦篇37条：“暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者，椒梅汤主之。”吴氏自注云：“此土败木乘，正虚邪炽，最危之候……椒梅汤酸苦复辛甘法，即仲景乌梅圆法也。”

下焦篇72条：“久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅圆主之。”

吴氏自注云：“仲景厥阴篇中，列乌梅圆治木犯阳明之吐蛔，自注曰：'又主久痢方。’然久痢之症不一，亦非可一概用之者也。叶氏于木犯阳明之疟痢，必用其法而化裁之，大抵柔则加白芍、木瓜之类，刚则加吴萸、香附之类，多不用桂枝、细辛、黄柏，其与久痢纯然厥阴见证，而无犯阳明之呕而不食撞心者，则又纯乎用柔，是治厥阴久痢之又一法也……乌梅圆则又寒热刚柔并用矣……若乌梅圆则治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”

以上条文内容，均属按六经辨证论治，其治疗方法亦可看出较之《伤寒论》是更加丰富多彩了。

柳宝诒说：“近贤叶氏始有伤寒分六经，温病分三焦之论，谓出河间。其实……河间并无此说，其书俱在，可复按也。厥后，吴鞠通著《温病条辨》，遂专主三焦，废六经而不论，殊不知人身经络有内外深浅之别，而不欲使上下之截然不通也……况伤寒温病为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。”

柳氏之论，说明吴氏虽然立三焦辨证欲废六经而不用，但实际上是很难办到的。也说明了温病也完全可以采用六经辨证的。

二、三种辨证的统一性

1.从脏腑经络定位上统一

《伤寒论》的六经辨证有其脏腑经络的物质基础。

方中行说：“太阳者，膀胱经也，其脉起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，连风府，循肩膊内，夹背抵腰中，乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始也……皮肤营卫，一有感受，经络随感而应，邪正争扰也。”

太阳主皮肤主表，而肺合皮毛，肺主气属卫，因此太阳病中有肺失宣降的表现，如太阳中风有鼻鸣，太阳伤寒有喘。

叶香岩云：“温邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”说明了卫气营血的辨证，邪在卫分也有肺失宣降的表现。

吴鞠通云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”章虚谷云：“温邪上受，首先犯肺者，由卫分而入肺经也。”

以上说明了无论是伤寒或是温病，开始有肺的症状较多，因此作为脏腑定位，上焦肺、卫、太阳应该是统一的。

病在上焦肺，如果热甚、汗出、烦渴者，则属肺的气分证，亦属太阳。

阳明属胃，伤寒与温病的看法一致，叶香岩所谓：“风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也。”章虚谷解释说：“此言风热两阳邪劫其津液，而成燥渴”，“凡温病初感，发热而微恶寒者，邪在卫分；不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。”

吴鞠通云：“阳明者，两阳合明也，温邪之热与阳明之热相搏，故但恶热也。”在脏腑定位上，中焦胃、气、阳明应该是统一的。

少阳属胆及三焦，叶香岩云：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒论》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄……”说明了邪留三焦类似少阳，因此在脏腑定位上胆及三焦、气、少阳应该是统一的。

太阴属脾。伤寒与温病的看法一致，叶香岩说“太阴为满”，章虚谷说：“湿为阴邪，脾为湿土，故脾阳虚则湿聚腹满，按之不坚。虽见各色舌苔而必滑，色黄为热，白为寒，总当扶脾燥湿为主。热者佐凉药，寒者非大温，其湿不能去也。”因太阴寒湿，舌苔必白腻白滑，故仍在气分。在脏腑定位上，中焦脾、气分、太阴应当统一。

少阴属肾，《伤寒论》少阴病有肾阳不足寒湿内生及肾阴亏损内热亢盛两类证候，在温病卫气营血辨证来看，少阴病的阳虚证仍属气分寒化证，少阴病的阴虚内热证则属于营分证，甚至有迫血妄行的血分证。

《伤寒论》在少阴病营液涸渴的阴虚内热证方面是比较简单的，治疗方法也不完备，温病学派在这方面做了很多补充。这是对《伤寒论》的重大发展。在脏腑定位上，下焦肾、气分、少阴，下焦肾、营血、少阴应该统一。

厥阴属肝与心包，按照《伤寒论》六经辨证以阴阳气多少来分，厥阴是阴与阳均衰微到极点。阴衰阳亢为热厥，阳衰阴盛为寒厥，因此厥阴病以热厥及寒厥为主。厥阴病如是热厥则必伴有热入心包，有神昏、痉厥、囊缩；如是寒厥亦有湿浊蒙蔽心包，亦可神昏、痉厥、囊缩。

如薛生白《湿热病篇》所说“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷……此邪入厥阴”即是。心主血属营，但因古人有“心不受邪，包络代受”，故邪入心包必然神昏，故用牛黄、紫雪、至宝之类清心开窍。因此可以看出上焦心包、营血、厥阴应该统一，下焦肝、营血、厥阴亦应当统一。

2.从临床表现上统一

（1）太阳病-上焦肺-卫分：

《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

《温病条辨》上焦篇4条：“太阳风温，温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”

上焦篇5条：“太阳温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之；余证悉减者，减其制。”

以上几条说明太阳属寒水而主表，肺合皮毛亦主表；太阳主皮肤营卫，肺亦主卫。故初起不论风寒、风温，皆在太阳、上焦肺、卫分。

（2）太阳病-上焦肺-气分：

《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”

《温病条辨》上焦篇7条：“太阳温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”

以上几条，可以看作是在肺的气分，吴鞠通认为太阴温病，如大汗出，大烦渴不解，脉浮洪，是邪在肺经气分，因此凡邪在太阳或上焦肺，又有汗出，口渴者，则属邪入气分，需用石膏以清气分之热，但仍有肺的症状（如喘），故肺的气分，仍在太阳；如无肺的症状则属里，故在气分，亦即传入阳明矣。

（3）阳明病-中焦胃-气分：

《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”

215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之。”

《温病条辨》中焦篇1条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。

脉浮洪躁甚者，白虎汤主之，脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”

以上几条可以看出阳明病与中焦胃的气分证是一致的。

（4）少阳病-胆及三焦-气分：

《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡症仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”

《外感温热篇》：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”

少阳病服柴胡汤后，可以战汗而解，三焦湿热，气机通达，亦可战汗而解。所谓转疟者，指其蒸蒸而振，以后发热汗出似疟而言。

（5）太阴病-中焦脾-气分：

《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”

386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”

《温病条辨》中焦篇44条：“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食……”

中焦篇51条：“湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多欲饮水者，五苓散主之。”

以上几条，可以看出太阴病与中焦脾的气分病是一致的。

（6）少阴病-下焦肾-气分：

《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

305条：“少阴病，身体痛、手足寒、骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

《温病条辨》下焦篇43条：“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之”。

下焦篇44条：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫者，安肾汤主之。”

以上几条，可以看出少阴病阳虚证，与下焦肾的气分证是一致的。

（7）少阴病-下焦肾-营分：

《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

《温病条辨》下焦篇11条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”

上焦篇15条：“太阴温病，寸脉大，舌绛干，法当渴，今反不渴者，热在营中也。清营汤去黄连主之。”

以上几条可以看出少阴病阴虚证，因内热亢盛，与下焦肾的营分证是一致的。又因肾阴不足心火亢盛，少阴属肾也属心，亦可与上焦心的营分证相类。

（8）少阴病-下焦肾-血分：

《伤寒论》293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”

294条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻、或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”

《温病条辨》下焦篇20条：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”

以上几条说明少阴病阴虚证，如热甚则可迫血妄行，故可用犀角地黄汤以清下焦血分之热。少阴病阴虚迫血妄行与下焦肾的血分证是一致的。294条则以少阴转属厥阴，热甚迫血妄行，则亦可看作属厥阴——下焦肝的血分证。

（9）厥阴病-上焦心包-营血：

《伤寒论》335条：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”

《温病条辨》中焦篇6条：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”

中焦篇17条：“……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”

下焦篇2条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生，汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”

下焦篇14条：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”

上焦篇16条：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”

以上几条可以看出，《伤寒论》中热厥因症状记录甚简，宜与温病合参，热厥多伴有神昏，可以认为是热入心包。

《温病条辨》中热入心包而神昏者，一般治疗宜清心开窍。伴有中焦腑实者则可用下法，或清心开窍与通腑泄热合法。伴有下焦肝肾阴亏者，兼以滋养肝肾，或先清心开窍后滋养肝肾。

如《温病条辨》下焦篇13条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”

下焦篇18条：“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪；再与复脉汤存阴、三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱。”

由于热入厥阴心包，还可出现斑疹。因此厥阴病热厥可与上焦心包和营血证相一致。

（10）厥阴病-下焦肝-营血：

《伤寒论》294条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”

《温病条辨》下焦篇16条：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”

以上两条说明热入厥阴，可以迫血妄行，或肝风内动，因此厥阴病与下焦肝的营血证也是相一致的。

3.从热病传变上统一

（1）按卫气营血传变：

急性热病由卫分而气分，再入营分、血分，是谓顺传。这种传变在《伤寒论》中也有体现。如：

《伤寒论》26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”

257条：“病人无表里症，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日有瘀血，宜抵当汤。”

以上各条可以看出，26条为太阳传入阳明，亦即卫分传入气分，212条阳明而致神昏谵妄，显系热入心包之证，属由气分传入营分；257条阳明而致有瘀血，则当属气分传入血分之证。

卫气营血辨证中有逆传心包，即在卫分，不经气分而入营分血分之证，《伤寒论》中也有描述。如：

《伤寒论》6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧者如惊痫，时瘛疭……”

106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

124条：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”

125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

以上几条，说明在太阳阶段，不经过气分即可逆传心包而入营分，以致发生神昏鼾声，直视失溲，或是不经过气分而入营血，而有如狂发狂，出血下血等症。

（2）按三焦传变：

吴鞠通云：“上焦病不治则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。”

按三焦顺传，实质上也是卫气营血的传变方式，在《伤寒论》中如：

《伤寒论》279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

322条：“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

335条：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之……”

以上几条，说明上焦不治，传入中焦脾胃，中焦不治，传入下焦肝肾，少阴三急下证可以看作是中焦阳明热盛耗伤肾阴，转属少阴形成。

传入厥阴者，由于阳亢阴衰，以致肝的疏泄失职，阴阳气不相顺接而发为热厥。

可以热入心包而神昏，或肾阴耗竭而肝风内动，或因肝肾阴竭而迫血妄行。

由以上列举各项，可以看出六经辨证与卫气营血辨证及三焦辨证，都是对急性热病共性规律的反映，其中有内在的联系。

伤寒与温病是从各自不同的角度，对急性热病的发展、变化的规律加以认识，应当结合起来看才比较全面。

为了更好地体会三种辨证的统一性，试作如下图解（图2）。

图2　三种辨证统一图解

以上试图沟通三种辨证，为中医的急性热病学的进一步发展与提高打基础。

摘自：时门医述：伤寒温病融会贯通/时振声著.北京：中国中医药出版社，2016.6

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