每日一例：以影识病之矽肺
致谢招远市人民医院汪云老师提供病例
张思雨: 晨读:考虑恶性:淋巴瘤，小细胞肺癌。
doctor: 晨读11群病例考虑MCD？或淋巴瘤？鉴别结节病。
摘星空竹子: 晨读病例，考虑结节病，鉴别淋巴瘤、MCD。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 晨读，矽肺，影像太典型。
赵智义:
晨读 右肺斑片实变，边缘清楚，增强轻度或无强化，双肺不均匀分布的粟粒结节，纵隔多发肿大淋巴结，无明显融合趋势，有中度强化，胸膜有增厚，跟唐老师，尘肺，
鉴别1：结节病，一般肺门对称性淋巴结肿大，间质结节，叶间裂结节；
2：腺癌 淋巴结转移。
郝志勇：
晨读：中年患者，两肺多发结节，右上肺团块临近胸膜牵拉，支气管通畅无堵塞，纵隔广泛淋巴结肿大，增强后右上肺团块轻度-中等强化，淋巴结中等强化，考虑良性肉芽肿性病变，结节病可能性较大，鉴别结核（不支持点无钙化），淋巴瘤、尘肺。
张明辉:
晨读：右肺中叶外侧段近水平裂团片影，水平裂可以看到多发结节，左肺沿支气管血管束分布片状影，双肺多发小结节，小结节分布特点沿支气管血管束分布，双肺门、纵隔多发肿大淋巴结，增强扫描肺内病变及肺门纵隔淋巴结均渐进性强化。结合分布特点，首先考虑淋巴道受累疾病，结节病可能，
鉴别1.多中心CD，影像并不是特别支持，不考虑；
2.淋巴瘤直接可以排除。
肥圣:
晨读：右肺中叶外侧不规则团片影，水平裂可以看到多发结节，斜裂局部有牵拉，胸膜牵拉，左肺沿支气管血管束分布片状影，双肺多发小结节，小结节分布特点沿支气管血管束分布，双肺门、纵隔多发肿大淋巴结，增强扫描肺内病变渐进性强化，纵膈多发淋巴结分界不清呈融合趋势，部分似乎偏心性坏死。考虑右肺中叶恶性占位并纵膈淋巴结转移。双肺多发粟粒影，尘肺不除外。
洪洪:
晨读病例，中年男性，病史咳嗽2月，右肺上叶不规则软组织肿块，边界清晰，局部凹陷，进入支气管截断，轻度强化。两肺多发结节密度较高沿淋巴道分布，两侧胸膜亦可见小结节影，纵隔内多发淋巴结肿大。
综合考虑1.矽肺，2.结节病，3.MCD，淋巴瘤。
拂晓: 晨读病例：淋巴瘤，鉴别结节病。
董有文:
晨读：双肺门及纵隔淋巴结肿大，对称、无坏死，双肺沿支气管血管束多发小结节，右肺局部实变影，双侧胸膜多发结节：支持结节病。
王忠霞：
中年男性，咳嗽2月、咳黄痰消瘦，右肺上叶不规则软组织肿块，边界清晰，局部凹陷，进入支气管截断，、胸膜牵拉，增强后轻度强化，两肺弥漫粟粒，纵隔淋巴结增大，首先考虑腺癌，鉴别结核，淋巴瘤？
石榴木:
晨读不规则结节长毛刺明显强化连累胸膜考虑肺炎性假瘤！IMT！鉴别腺癌！淋巴MAL
落雨听禅:
首先考虑矽肺，右侧的肿块是矽结节的融合，没有膨胀生长的感觉，周围相对平直 左侧的是矽结节，纵隔淋巴结密度较高也是特点，鉴别肺癌，结节病
冰峰焰霾:
晨读病历 : 中年男性患者，咳嗽2月、咳黄痰消瘦，右肺中上叶肿块，边界欠光整，浅分叶，小叶间隔增厚阻挡似月牙，周边磨玻璃影，病灶收缩叶间胸膜凹陷，并多发结节，淋巴分布，左肺可见，部分串状，貌似癌淋，似支气管截断，、胸膜牵拉凹陷，增强后轻度强化，肺门，纵隔淋巴结增大， 考虑恶性病变 腺癌并淋巴道转移？鉴别结节病？结核？
火山:
双肺门周围多发细小结节，右肺中叶见片状实变密度，双侧肺门及纵膈淋巴结肿大，增票实变延迟强化，纵膈淋巴结延迟强化，考虑矽肺。
丁国成: IG4相关性肺病不能除外。
黄高晓:
晨读病例:中年男性，咳嗽、气促2月，右肺上叶主要病灶类似三角形实变，病灶支气管树分布，支气管入内1/3截断，病灶边缘清晰，整体收缩，胸膜牵拉中。强化弱不均为，结节堆彻状，滋养血管无增粗，外围血管无弯弯，双肺多发结节，大部分结节模糊，小部分结节有金属般光泽，结节淋巴管周围分布为主，小叶中心分布为次，向两侧肺门聚拢，肺门、多组纵隔淋巴结肿大，不均匀弱强化。考虑良性病变:矽肺>结节病，纵隔淋巴结肿大，部分淋巴结坏死，不排除合并结核病
红星:
2021.8.11中影晨读
患者，男，年龄: 50岁；咳嗽胸闷气短2个月。
右肺上叶及中叶片状实变影，密度不均，边界不清，邻近胸膜增厚，近端支气管轻度扩张。左肺见散在播散病灶。纵隔、气管旁弥漫性肿大淋巴结影，融合。增强扫描，肺内病灶及纵隔淋巴结均明显强化。
拟诊：肺结核、结节病？
鉴别诊断：淋巴瘤。
沙翁: 尘肺〉结节病〉淋巴瘤。
谌贻荣 贵阳修文百信医院: 胸部晨读：MCD，结节病，III期尘肺病之一。
五月: 小细胞肺癌？淋巴瘤？
武当王也: 参考此表，加深记忆
晨读：淋巴道分布结节；常见的淋巴分布疾病 1.癌性淋巴管炎；2.矽肺；3.结节病。
Limi: 晨读：考虑肺Ca并纵隔肿大淋巴结，鉴别结节病。
千里草: 晕征，增强也没看到病理性血管，考虑真菌感染。
太行村夫:
结节淋巴管周围分布
淋巴管周围分布结节，仅见于三个病:癌性淋巴管炎；结节病；尘肺
不包括淋巴瘤；全网很多人选择淋巴瘤不对。本病例，纵隔淋巴结强化显著，且不均匀，尤其是动脉期。
仰望。:
淋巴道分布结节，上肺及背段分布优势，支持唐老师，矽肺。
玉龙:
晨读尘肺PK结节病，小结节分布特点，尘肺＞结节病。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
今天轮值病例，影像太典型。
离殇:
晨读打卡，双肺多发斑片，结节影，纵隔淋巴结增大，纵隔淋巴结可见增强未见明显坏死，考虑结节病，鉴别淋巴瘤和多中心巨淋巴结增生
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 初中地理，山东招远，有什么提示么？
仔细看看这个层面。
金豆: 不是树丫；淋巴道分布。
周宇元-九江学院附属医院影像科:
晨读打卡，右肺中叶外侧段团块影，双结节影，多发结节符合沿血管分布，纵隔淋巴结肿大，考虑MCD？结节病？腺癌转移？
twn: 多发结节在中轴间质上，串珠，纵隔淋巴结不融合，考虑结节病
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 对，淋巴分布。
金豆: 结节病 ，纵隔淋巴结不融合 。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
淋巴分布，就结节病、癌淋、MCD，没有别的了?
仰望。: 矽肺？
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 招远，金矿，全国闻名。
再看看影像，不能再典型了
童话伊语: 晨读病例，考虑结节病＞淋巴瘤。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 矽肺，钙化看形成时间。
此例绝对不会错的。
仰望。:
这些小结节中心密度高，错不了。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
通化，有煤矿、铁矿及铜矿，我们这里矽肺很多，应该一眼认出。
倒八字，淋巴分布，上肺优势，下肺结节（肺野）等
仰望。:
双肺胸膜斑，更多见于矽肺尘肺，结节病解释不了
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 晨读，矽肺，影像太典型。
仰望。: @唐绍宏 通化市中心医院 5群主?为啥肺门淋巴结肿大不明显。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 易合并结核，但肺窗没看出来。
MCD下肺优势。
MCD一般HIV并同时HHV8 感染。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
根据病史，应该合并了结核。
仰望。: 小结节双肺背段分布优势，符合矽肺
武当王也: 结核结节：随机分布，图片中有吗？
唐绍宏 通化市中心医院 感染科: 合并结核，一般是树芽征，不是血播。
飞鹰行动:
晨读病例，双肺斑片状，结节状阴影，增强强化不明显，纵膈多发淋巴结增大，增大淋巴结未见坏死，考虑尘肺，鉴别结核，淋巴瘤。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
见微知著！:
晨读病例：中年男性，咳嗦咳痰2月，双肺上叶可见形态、大小不一实性密度影，边界清晰，局部边缘凹陷，部分可见支气管通气，强化较轻，病灶远端可见多发大小不等小结节影，主沿淋巴道分布，纵隔多发肿大淋巴结，常规考虑结节病，询问职业待排矽肺
云飞扬: 区域，职业很重要，病变位于双肺中部，矽肺可能性大，易合并结核
张程:
确实像矽肺，但纵膈淋巴结肿大很明显，我们科常规给他做EBUS，TBNA，淋巴结活检，排除结节病，恶性肿瘤；希望提供下有无职业病史。
天涯：
纵隔肿大淋巴结，部分似融合？强化轻，均匀，小细胞？淋巴瘤？结核、结节病、巨淋鉴别。
王宝军: 晨读考虑淋巴瘤，鉴别小细胞，腺癌，MCD，结节病。
轩: 晨读:结节病？
倾听雨:
晨读打卡，肺内及纵隔改变，考虑结节病，鉴别淋巴瘤和多中心巨淋巴结增生。
侃八条: 结节病？
小田: 晨读，考虑结节病。
长文: 结节病，鉴别淋巴瘤。
娜: 晨读，考虑结节病可能性大。
玄逸～:
晨读：中年男性，双肺门及纵隔淋巴结肿大，对称、无坏死，双肺沿支气管血管束多发小结节，右肺局部实变影，轻中度强化，考虑矽肺，鉴别结节病，淋巴瘤。
孟玉花:
晨读病例，右肺中叶团片影，周边磨玻璃影，可见分叶，胸膜牵拉，支气管截断，增强轻度强化，双肺多发粟粒结节及纵膈淋巴结增大，考虑腺癌，肺内及淋巴结转移，鉴别结核。
永攀高峰:
晨读病历 部分间质分布 部分随机分布 上肺分布为主 纵隔内多发肿大淋巴结 间质增厚无结节病样不规则增厚 首先考虑矽肺 。
秋:
晨读：双肺结节，沿支气管血管束分布为主，右肺中叶团片影，纵隔及双肺门对称淋巴结肿大，考虑结节病可能。必有路:
尘肺这种大块纤维化，周围纤维化不会少
必有路: 而且气道结节不够硬啊，大多数是淋巴道结节。
丽:
晨读，中年男性，右肺上叶团块影，边缘有平直也有膨隆，支气管远端进入后截断，局部胸膜牵拉，增强后不均匀强化，并呈渐进性，双肺见散在小结节，随机分布，伴纵隔多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤，鉴别腺癌。
清风微微凉:
晨读病例，我看了一下，非常好的病例；鉴别：结节病，矽肺；这个结节病是可以排除的；直接锁定：矽肺；这个要给病史，给病史一眼秒。
粉尘——吸入——吞噬——淋巴细胞——运送到纵隔淋巴结内沉积；后期会形成钙化；结节病的分布特点，本病例不符合；结节病：纵隔淋巴结，对称，肺门土豆样淋巴结。
不要太执着，理性思考:
晨读：考虑结节病，不同时期结节病表现不同，感觉不能完全排除。其次考虑腺癌，有点恶性征象，纵隔多发淋巴结肿大？淋巴瘤感觉临床不太支持。矽肺放在后面。
无趣:
晨读，右肺软组织肿块，边界欠清晰，支气管截断，胸膜牵拉，增强后轻度强化，两肺粟粒影，纵隔淋巴结增大，考虑腺癌，鉴别结核，淋巴瘤。
哞: @刘波 贵州省修文县人民医院?淋巴结为啥肿大，有坏死？
离殇:淋巴引流。
碳末或者粉尘通过气道进入肺泡后，部分会随气道呼气气流排出，部分经纤毛与痰液排出，一些不能排除的，就沉积在肺泡腔或壁上，这个时间吞噬细胞就会去包裹吞噬，并经淋巴管运走，在运输过程中，吞噬细胞也会死亡，而碳末就会沉积在淋巴管道中（这是一个动态持续的过程，所以就会出现病理图中的碳末沉积），死亡的细胞会随淋巴液回流进淋巴道，直致静脉，新的吞噬细胞又会来继续吞噬，大部分会般到淋巴结中（尘肺淋巴结肿大钙化原因），如果碳末或粉尘太多，远远超过吞噬细胞的运输能力，那么包裹的粉尘或碳末就会形成异物肉芽肿结节沉积在肺泡间隔，或淋巴通道上。
紫藤恋°: 晨读病例：首先考虑结节病，结核待排。
钱 倆顆餹壹種菋:
临床:无TB中毒症状。
胸膜牵拉，纵隔多发肿大淋巴结，部分融合。
肿瘤考虑
叶子:考虑结节病
海豚:
纵隔多发淋巴结增大，部分融合，未见明显坏死，有强化，无钙化，双肺散在间质分布小结节，右肺团片影，边缘隐约可见清楚磨玻璃影，病灶有收缩和彭隆，轻度强化，腺癌伴转移？结节病？
lufi:晨读：跟矽肺。
不吝慷慨:尘肺钙化不明显，不想首先考虑，相比较更倾向结节病
白衣执甲:矽肺，结核可能性大
Li-Ang:晨读支持结节病，没看到明显钙化，强化偏均匀，鉴别矽肺，淋巴瘤
病例提供者汪云老师补充：患者矽肺，出院后还未复查
矽肺又称硅肺，是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。
病理上矽肺的表现为层状结缔组织构成的小叶中心型、支气管血管周围结节，结节直径约1~10mm，散在性弥漫分布于全肺，但以上叶和肺门旁区数量最多。结节周围常见局灶性肺气肿。
主要症状：咳嗽、咯痰、胸闷、气短、心悸、胸痛、并随着病情的进展，上述症状加重。
体征：早期矽肺患者无特殊体征，随着病情的进展，可逐步出现干性罗音、喘鸣音，如合并感染还可出现湿性罗音。肺气肿 — 桶状胸，呼吸音减弱，如并发肺心病，则出现相应的体征。
X线
单纯矽肺边缘清楚的小结节，直径常为2~5mm，但其范围常为1~10mm，主要累及上肺部和后肺。
复杂性矽肺可见大阴影，常发生在上肺部的中外带，并向肺门移动，在融合性肿块与胸膜间留下气肿的间隙。肿块可发生坏死形成空洞。
肺纹理改变：早期肺纹理增多、增粗，分支交叉，形成网状，晚期肺气肿加剧，肺纹理减少。
矽结节及其融合：矽结节表现为直径约3mm，边界清晰，致密孤立的结节，进展后融合成均匀致密团块，即大结节。常见于两肺上野外带。
肺门改变：肺门增大，密度增高。肺门淋巴结蛋壳样钙化。
肺气肿：弥漫性或局限性
胸膜改变：肋膈角变钝，胸膜增厚。
矽肺合并结核：肺尖或锁骨上下区
CT
小结节，直径2-5mm，边缘清楚或不清楚，小叶中心性和胸膜下
网状影不明显
弥漫分布，以上叶和后部为主
融合团块，形态不规则，含坏死区
局灶性小叶中心性肺气肿
不规则型或瘢痕型肺气肿
淋巴结肿大和钙化
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《尘肺病诊断标准》(GBZ70—2002)
根据小阴影的密集度和累及范围、大阴影占肺野的面积进行诊断。
(1)无尘肺(O)
O：X射线胸片无尘肺表现。
O+：胸片表现尚不够诊断为I者。
(2)一期尘肺(Ⅰ)
Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。
Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。
(3)二期尘肺(Ⅱ)
Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。
Ⅱ+：有密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。
(4)三期尘肺(Ⅲ)
Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。
Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。
1.肺结核
是矽肺常见的严重并发症，高达20%～50%，并且随着矽肺病期的进展而增加，I－II期并发肺结核为10%～30%，III期达50%～90%以上。矽肺直接死因中肺结核占45%。矽肺并发肺结核时，会相互促进，加速恶化。常出现发热等毒性症状，咯血是症状之一。痰中可找到结核菌。
2.肺部感染
是矽肺最常见的并发症，可促进矽肺发展，诱发呼吸衰竭和死亡。因此，应积极预防和治疗呼吸道感染，尤其对晚期矽肺具有重要意义。
3.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿
长期吸入粉尘使支气管纤毛上皮受到损伤。肺弥散性结节纤维化，使支气管狭窄、引流不畅、易发生感染，并发慢支和肺心病，严重感染时可诱发呼吸衰竭和右心衰竭。
4.自发性气胸
多见于并发肺气肿和肺大疱的患者，尤其是晚期矽肺患者。肺部感染、剧咳、用力为常见诱因。常见的症状为突然呼吸困难加重伴胸痛，也可以无症状。矽肺并发气胸复发率高，局限性气胸多见，体征不典型。因肺组织和胸膜纤维化。破口较难愈合，气体吸收缓慢。