辨证论治要领系列谈之《辨证的过程步骤（一）·诊》--刘英锋
辨证论治的过程步骤（上）
导读
前面几讲我们讲解了辨证的核心目标与辨证的分类框架，这两个议题当然很重要。如何进行辨证？首先就是要明确辨证的核心目标；如何去追寻这个目标？便要建立一定的分类框架，而实现这两步还须要落实到具体的过程步骤中。所以今天我们谈第三个问题，就是承接前面两个问题的，也是紧接着必须明确的一个重要问题——实施辨证论治过程的基本步骤。
关于辨证论治的基本步骤，既往已有专家做过专门论述。
比如，建国之初的方药中老先生，他最早提出了辨证论治的七步诌议：
第一步，脏腑经络定位；
第二步，阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性；
第三步，定位与定性合参；
第四步，必先五胜；
第五步，各司其属；
第六步，治病求本；
第七步；发于机先。
在这七步中，其中前三步是讲辨证的，就是定位、定性以及定性和定位合参，而后四步是讲论治的。可以说前面三步应该说目标相对清楚，而后边的论治，则往往让人难以理解。
此外，上世纪80年代初，一些中医诊断学专家就根据辨证的实际内容提出了七步骤：
探求病因；
落实病位；
分辨病性；
判断病情；
审度病势；
阐释病机；
确定证名。
在这七步中，对论治没有再进一步规范，虽然对辨证说的比较细，但是这其中有些概念之间存在交叉。
比如说，在阐述病机时就离不开病因、离不开病位、也离不开病性，这似乎有一定的重叠；并且判断病情又和审度病势是相关联的，再者此“辨证”七步骤，主要讲的临证思维中的七步，也就是通常所说的“辨”和“断”的过程，而对“诊”的过程呢？并没有提出具体的操作要求。
······
我们认为：其实中医的辨证论治过程，也叫中医的诊断治疗过程，事实上是由诊、辨、断、治四大块构成的。
所谓“诊”，就是诊察疾病信息，获得疾病的相关现象；
“断”是给结论，对这个病证名称或者证型给一个概括性名称；
而从信息中得到这个概括性名称，中间需要一个分析、鉴别，这个联系综合过程，这个过程是“辨”；
根据辩证取得的结果，确定治则治法、处方用药等的过程便是“治“。
因此，要完整的表达辨证论治这个过程，我们根据姚荷生老先生给出的辨证论治定义，总结出较为规范的辨证论治的过程，并把它总结为辨证十式，也就是辨证论治有十个基本步骤。
这十个基本步骤可以分为四大阶段：
第一是诊；第二是辨；第三是断；第四是治。
诊、辨、断、治四个阶段，每一个过程中有其具体的内容。
首先，这个诊的阶段通常我们认为就是诊察，运用四诊来搜集疾病信息，但在实际操作中如何驾驭呢？是望闻问切依次进行，还是根据自己的需要来加以选择运用，这些都会让初学者难以把握。那么，根据我们的体会呢，实际上这个诊察过程还可以细分有三个步骤：
第一步，初步诊察；
第二步，确定主诉；
第三步，定向诊察。
为什么呢？因为刚开始接触病人的时候，我们一般并不清楚病人的病情，所以我们一般简要询问“你那里不舒服呢？”“你怎么了？”等之类话语，然后尽可能的客观的让病人把其“所有的”疾病现象、“所有的”痛苦病证都呈现出来。而此时，我们一般只需要采取一些基本的观察方式，如望诊和闻诊可以在此时进行,尤其是对有经验的医生而言，此时观察病人的神色、形态，听病患的声音、语调等（包括闻病人的咳嗽声音）大有裨益；初步诊察的过程可以按照望、闻、问、切的顺序进行一个初步的病情搜集，在这个初步过程中，它的关键点不是去作专门的询问，而是需要病人的客观表述，就是说要充分体现病人对病情的反映。
当病人把情况反映出来以后，第二步我们就要在病人众多的叙述中、众多的疾病现象中，提住他的核心现象。这个核心现象并不一定是诊断的关键指标，而是要开展诊断的一个切入点，重心点，这就是主诉。
那么，主诉一经理出，就要围绕主诉，进行有意向地、有引导地、或者说根据我们的诊断目标（病证之因位机势），有目的地去深入诊察，这就是第三步——定向诊察！所以定向诊察，是以主诉为中心来逐项展开的一个操作，它对望闻问切是进行选择的，不一定按望闻问切次序，而是根据你鉴别的需要来加以选择，所以诊察过程要划分初步诊察和定向诊察，这两个意义和要求是不一样的。
注意点：
在初步诊察，最关键的点是要表现它的客观性，医生不要过多的加以人为的干扰，或产生诱导病人的陈述，而要病人把自己的感觉、需要说的话表达出来。那么，我们所观察的现象，所听的声音，往往集中在病人最显著的表现特征上，这个时候不在于精细，而在于显著，抓住他的基本状况，包括他的神气，他的情色，他的动态等基本情况。
那么，如何确定主诉呢？就要根据众多病症现象中，选择其中要紧程度最大的那个信息点，把它提出来，作为进一步指导我们去定向诊察的切入点和主要线索。
那么，在定向诊察中，这个时候就要完全根据鉴别诊断的需要，进行望闻问切的专门选择和联合使用。
比如说，这个人说胃疼，这是个自觉症状，是从问诊中得到的。这时你可以了解其疼喜不喜欢按以分虚实，这时你的手可能要上去按压他的腹部，试探其痛与不痛，这就是结合个按诊，鉴别这个疼痛的虚实了。又或者说病人说手心觉烧，你会拿皮肤触上去，看是否有热感的，还是冰凉的，这都是一种联合运用。
经文中的诊法联合运用以为鉴别的例子如：
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》）
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。（《伤寒论·56》）
附“诊”示意图：
附病案（部分）
右侧大腿疼痛
【初诊】 2013.04.09
医生：李xx，是不？
患者：嗯
医生：什么情况？
患者：腿痛，右侧大腿后外侧痛
医生：多久了？
患者：几个月了。不能挑担。
医生：按得（脚）痛不？
患者：按不痛，就是有痠楚感。
医生：站起来看看。
患者：（起身站立）
医生：（观看右腿外观，无肿胀之处）嗯。
医生：就是这个情况吗？
患者：还有，以前就有腰不好，弯久了抬不起来。
医生：弯久了抬不起来，这个有多久呢？
患者：有几年了。
医生：几年了？
患者：嗯嗯···有7、8年。
医生：你现在多少岁？
患者：五十多岁了
医生：等于你四十多岁就有腰痛了，就是直不起来，会痛不？
患者：不太痛
医生：痛不太痛，休息休息会缓解吗？
患者：是的、是的！
医生：腿痛和天气变化有什么关系不？
患者：没有什么关系。
……
解读说明：主诉问及腿痛，按痛处喜按，观外形不肿——问诊+按诊+望诊，合参为不足之象，辨其为虚；主诉结合问既往病史和年龄，辨其为素体有虚，结合问诱因与天气无关，除外外感风湿可能。综合考虑为肝肾血亏，筋骨失养所致。可处以杜膝四物汤加减治疗。……
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
责审 | 李富贵、丁明
微信编辑 | 丁明
公众号ID：LFZ-2017