【腹部疾病影像诊断系列】当肝脓肿遇上胆管细胞癌，环胜？
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对照分析
病例一：
男，58岁，右上腹痛20天
病例二：
男，61岁，发热
凯古:
第一个单发肿块，内密度不均，增强扫描环形渐进性强化，考虑肝脓肿。
第二个病灶多发，网格状强化，没有明显壁强化。不除外胆管细胞癌。
Chairman Mao:
病灶周围的肝组织异常灌注对诊断肝脓肿有鉴别诊断价值吗？
甄德强:
一般感染周围是异常灌注吧
Chairman Mao:
对，感染（比如脓肿）是比较常见的，说明这个征象的敏感性是可以的，但特异性高吗？只能说肝脓肿是经常会出现肝异常（高）灌注的，但肝异常灌注却不仅限于肝脓肿，所以这个征象没有那么高的特异性
衡妈：
Chairman Mao:
病灶周围扩张的胆管
首先来说，这2个病是有相同点的
1、平扫都是低密度的
2、边界都是不清晰的
3、强化后都可呈“环”形强化
4、均可出现灌注异常
下面说说不同点：
1、ICC一般是单靶、当出现双靶或三靶时，常规考虑是脓肿
2、ICC的强化环多不完整，脓肿的强化环多完整
3、分隔互相连接时常规考虑是脓肿
4、包膜凹陷征
5、DWI高信号多见于脓肿（液）
6、向心性渐进充填式强化见于ICC
7、壁结节的出现不常见于脓肿
看几张图片
这个箭头指的是肝异常灌注
1、有没有靶征？几靶？2、强化环完整吗？
河池市中医医院钟祥:
三环，强化环完整
Chairman Mao:
这是多发脓腔互相融合，所以内部的脓肿壁不完整，这是一例典型的肝脓肿。单侧（右）的胸腔积液、肺不张强化，也说明这是炎症，比如肝脓肿、胆囊炎时经常能遇到，对吧？炎症时分泌的炎性因子随同侧的淋巴与血液循环累及胸膜、肺所致，淋巴引流
下面来看“分隔”，里面的分隔互相连接了吗？
相连，这种就叫分隔互相连接，这是高度提示肝脓肿的。脓肿壁可以不互相连接，也可以互相连接，但“互相连接”不常见于肝脓肿之外的病，除非是肝包虫病
这是一个单囊，强化环完整吗？
最后一束散射线:
不完整
Chairman Mao:
对，所以这例肝脓肿的可能性就不大
这是什么？
包膜凹陷征，对吧？这不是ICC的专有，一定要记住
河池市中医医院钟祥:
说明肝组织纤维化收缩吗？
Chairman Mao:
对，肝损伤后的纤维性修复、富纤维肿瘤（比如ICC）的牵拉都可以出现此征，大家想一下，肺腺癌、结核有没有胸膜凹陷征？类似的病理过程
有没有完整强化的环？多个囊之间互相融合？
Ao..葉偲雨！:
有环，没融合
Chairman Mao:
大家重点看DWI信号，高不高？
一般来说，这么高的DWI信号，最常见的就是脓液。必须以ADC为准，DWI的高信号常常存在T2透过效应
好了，大家再回头看开始我发的这2个病例
一片低密度灶，里面有个稍高密度的成分
边缘及内部斑点状的强化，能看到“强化环”吗？
病灶周围扩张的胆管
Ao..葉偲雨！:
有壁结节就不能考虑脓肿了
virus:
压迫梗阻造成的扩张
Chairman Mao:
很明显，这是例囊实性混杂密度的病灶，实性成分分布其中，呈渐进延迟强化，这是一例典型的ICC。ICC的成分主要有2个：胆管癌细胞、纤维黏液基质。这些强化的就是ICC的富细胞区，不能强化的是富纤维黏液区
关于这个纤维黏液，都是肿瘤的间质成分，在不同的ICC中纤维与黏液的比例是不同的，很明显，这例是黏液成分为主，对吧？纤维成分密度是比较高的。现在知道为什么这例没有包膜凹陷了吧？少纤维，是癌细胞飘浮在黏液湖里面，病理下以黏液成分为主，也有坏死
壁立千仞:
粘液成分延迟强化吗？
Chairman Mao:
理论上对比剂是可以缓慢进入黏液基质的，能进入多少，能不能从影像上观察或测量到，取决于肿瘤本身的血供情况
病灶内部互相连接的分隔
前面我说过，这个征象不常见，但既然出现了，就高。查一下血常规，看一下中粒，基本就能锁定了
两者的鉴别
virus:
我记得发不发烧还跟年龄有关吧，如果是老年人可能发烧不明显
Chairman Mao:
对，特别是激素与抗生素的使用后
在广袤的空间和无限的时间里，能共享一段时光，愿你历经世事仍能保持坚定与热爱。
病例实战
男，61岁，黄疸2周
END
最后一束散射线:
包膜凹陷，胆管扩张，增强壁不完整
Ao..葉偲雨！:
远处胆管扩张
Chairman Mao:
大家看，这例的强化是不是对比剂从边缘向中央区渐进充填的？
诊断这例关键看2点：1、向心性延迟强化。2、病灶所在肝（左）叶萎缩。
向心性延迟强化：
向心性延迟强化体现了肝内胆管细胞癌癌巢间质内含有大量的纤维结缔组织，血管稀疏和血窦缺乏的特点。这是纤维对对比剂的阻滞作用
肝左叶是不是萎缩了？
肿瘤细胞侵犯胆管，可引起相应的胆管壁增厚、胆管阻塞，胆汁淤积，肝内血管受压，局部肝组织血供减少，胆汁淤积引发胆汁性肝硬化。与包膜凹陷征是一样的病理过程。所怪大家不要流于表面现象，一定要从病理、病生的角度来理解影像过程。
下面说说肝脓肿与ICC的关系
壁立千仞:
胆管癌远端应该也可以发生脓肿吧
Chairman Mao:
不少见，相反，现实工作中很常见
1、正如秋风老师刚才说的，肺癌可以引起阻塞性肺炎，ICC导致远侧胆管扩张可以引起胆管源性肝脓肿；2、长期慢性肝脓肿引起癌变
大家想一下，炎症~非典型增生~上皮内瘤变~浸润癌，从炎症到癌症的这个发展过程，熟悉吗？病理下是非常常见的，影像不一定能非常良好的表现出来。所以，我希望大家一定要形成这么一种认识：有炎症不等于没有癌症。所以，胆管扩张是ICC特有的吗？
virus:
不是
Chairman Mao:
胆管扩张可以是肿瘤压迫，也可以是结石等梗阻引起的，对吧？胆囊结石大多是X线阴性的，CT看不到的胆结石比例是不低，胆结石首选超声。
相信大家在日后的工作中也会看见胆管扩张的肝脓肿，那很可能就是肝内胆管结石引起的，所以在鉴别诊断中我没有提胆管扩张。
END
整理：杨 丽
辅导老师：陈春茂
审核：徐 晓 清 茶