“病”与“证”的客观分析和文化关系

西医的治疗目标称之为“病”（西医的诊断结论，后同），中医的治疗目标称之为“证”（证候病机简称，后同）。“病”“证”是不同医学理论关于疾病的本质化结论，客观基础不同，基本观念、逻辑规则、临床模式等客观性认同存在不相容特性。学科理论是自在的，有自身的文化规律，是由在相同客观基础之上，以相同的基本观念为指导，有内在逻辑联系的概念体系构成，有着与自身理论相一致的实践模式。当西医要遵循西医理论，像个西医的样，当中医要遵循中医理论，像个中医的样。

学科有两个层面的内容，一是文化层面，不同学科理论有不同的文化特质，不同的本质内涵。二是实践层面，不同学科有不同技术方法，不同的临床模式。实践层面的技术可以综合运用，使之达成某个文化目的，但技术的综合运用不等于新的学科理论就能形成，相反，要综合运用不同技术，只有在遵循学科理论，才可能实现主观愿望。如制造汽车、飞机，需要不同学科的理论，需要多种技术的运用，机械技术要按照机械理论去操作，电路连接要按照电路规律去连接。医学的目的与之不同，不是为了制造什么、发明什么，而是为人们的健康长寿保驾护航。世界医学多种多样，有西医、中医的不同，不同医学的临床方法，都可以运用于活生生的人。

一，客观基础的区别

表面上看，似乎中西医的客观基础都是一样的-人，其实没有这样简单。作为医学的客观基础和医疗技术的作用对象，存在于活生生的人的生命客观很复杂，多种多样，大致可分为两类，一类是活生生的人本身的客观，有外在形态之客观，如男女老幼之态、高矮胖瘦之形，如显微镜下的细胞组织，有内在生命之客观，如生命之神、生命之气，如“神气”主导下的生命之应。另外一类就是活生生的人相因相应的客观，即独立于活生生的人的外部客观，有自然气候之风寒暑湿燥火，有社会人事之功名利禄等等。人的生命客观和人的生存环境的客观，是不可分离的客观，通过生命之应，统一于活生生的人，活生生的人就有呼吸、有饮食、有二便、有情感、有观念价值等客观。

活生生的人的客观，有看得见、摸得着的客观，如肌肉组织，如脏腑形态，如细胞体液；更多的是看不见、摸不着的客观，如气候寒热、情感苦乐，生命之神的因应调节，生命之气的因应变化。生物都有看得见、摸得着的形，但维持形的生命存在，是形之内的生命之应，是“神气”因应自然、因应人事的气化活动。就形而论，形的生命意义，不仅在形本身的结构，更在于形在生命体内的位置，在和其它形的因应联系的秩序，位序改变就不再是活生生的人的生命客观了。

人的客观是多样的，体质禀赋是客观，饮食起居是客观，人生观念是客观，德行修养同样是客观。这许多的客观，都是自然存在的客观，在活生生的人产生生命作用。医学是生命实用性的文化，要作用于活生生的人才有价值，但西医作用的是形，中医作用的是生命之神、生命之气，客观基础和实际对象都完全不同。

从自然客观看，中医之“证”西医之“病”，客观基础大不相同，体现在两个方面：

一是客观基础的区别。“病”的客观基础在形态，以组织器官、细胞分子、神经体液等为客观，是将内在的形外在化了的东西，依赖医疗仪器，看得见、摸得着；“证”的客观基础在生命之应，以多维联系的自然完整性的活生生的人为客观，既有外在客观如神、色、形、态、脉、舌等，又有生命感应和反应的客观，如不适感、痛苦、情绪变化、气候感应等等。

长期以来，人们把中医和西医的区别，归结于形态的宏观与微观，认为中医是宏观的，西医是微观的。其实，中西医的区别不在形态上，而在生命存在与物质存在的区别，在多维联系和实验分析的区别，在自然完整性和组织结构的区别，归结起来，就是死人与活人的区别。形态既存在于活生生的人，也存在于死去的尸，血糖、血脂活人有，死人也有，物质元素死人和活人没有多大差异，但一活，一死，相去千万里。

二是“一以贯之”的一致性的区别。“一以贯之”的一致性，指理论的客观基础和临床医疗的实际对象的同一性。中医之“证”，理论基础建立在活生生的人，临床对象同样是活生生的人，理论和临床是“一以贯之”的，其客观是一致性的客观。西医的“病”就不一样了。理论的客观基础是局部形态的客观，是显微镜下的客观，临床之“病”的实际对象是活生生的人，客观存在极大的偏差。为了克服理论基础与临床实际的客观偏差，西医的“病”都落实到局部的形，通过实验方法加以确认，才能保持一致性。

这样的一致性，是抛弃了活生生的人的自然完整性的一致性，是割裂了活生生的人的多维联系的一致性，与活生生的人的生命距离，会因为形态认识的深入和精细越来越远。形态客观不是多维联系的客观，也就是不是活生生的人的客观，而是物质化的客观，不彼此分别开，难以加以界定，无法获得认识。但是，将一个个地形态分别开，则破坏生命的自然完整性，失去活生生的人与自然环境、与社会人事相因相应的生命客观。

“证”和“病”，都是主观认识疾病之后，形成的具有本质化特征的临床判断，客观基础是不同的。了解“证”和“病”的客观基础，避免张冠李戴，临床诊断才可靠。中医的“证”，要有活生生的人极其环境关联性的客观，单一的形态指标不行；西医的“病”则必须实验证实，唯有形态指标等才可靠。“证”和“病”都需要主观思维，经过从临床客观到主观结论的逻辑过程，既不能用客观取代主观，也不能脱离客观而臆断，只有客观和主观的统一，才能形成合逻辑的“证”和“病”的临床诊断。

“证”有“证”的客观基础和主观本质，“病”有“病”的客观基础和主观本质，用“证”取代“病”，或者用“病”取代“证”，不仅客观基础错了，主观逻辑也错了。不遵循中医理论，没有“证”；没有四诊合参，没有“证”；没有“辨症求机”思维，也没有“证”，而这一切都以活生生的人为客观，离开活生生的人，中医是虚幻的，“证”是不真实的。那种试图用形态客观取代活生生的人，用形态本质取代证候病机的文化企图，对振兴中医毫无意义，只能起到消灭中医的作用。

二、主观认同的客观性的区别

客观有自然客观和文化客观。自然客观是学科理论的立学基础，文化客观是学科实践的理论工具。客观基础是自然客观的事物，外在于文化理论，不因为主观而变化，不随意识而转移，适用于所有的文化形式。文化客观是理论自在的客观，由主观文化所决定，通过基本观念、逻辑规则、概念体系等体现出来，实质上是主观的文字化存在。文化客观除了理论体系的自在特性外，还有基本观念、理论逻辑所确定的客观性认同。客观性认同属于文化概念，即在特定理论规定下，对外在于理论的客观事物的认可，理论认可的就客观的，理论不认可的就不客观。

客观基础不管理论是否认可都在那里，都保持着自我的存在状况。客观性是内化于文化的东西，不同学科理论有不同的客观性认同。自然客观的事物有多样的客观内容，如质地、形状、动静、转化等，不同理论关注角度不同，形成不同的客观性认同。基本观念决定客观性认同的具体内容，逻辑规则决定客观性认同的基本方法，在基本观念和逻辑规则的作用下，获得与固有理论相一致的知识，就完成了客观性认同。客观性认同是一种文化偏见，是由文化理论决定的，本质上是主观的，不是真正意义上的客观。

客观性是学科理论的文化性质决定的，不是外在于理论的客观基础决定的。文化都有一定的偏见，体现出独特的理论体系。文化偏见不等于狭隘，不等于没有和自然客观相一致的客观性认同。医学文化若是生命观念统帅的文化，把人当人，就从天地自然、生命自然的立场上去认识人，认识疾病，理论的客观性认同就和自然生命的客观基础相一致，这样的理论就是生命理论；相反，若是形态观念的主导，就不能把人当成活生生的人，用肉体组织的形态取代与自然社会多维联系的生命，理论的客观性认同和客观基础就不一致，客观基础是活生生的人，客观性认同是局部形态，因此只能称之为形态理论。形态理论认同的客观是可以分解孤立的细胞组织客观，可以标准统一，生命理论认同的客观是多维联系的客观，包容了生命的多样性和动态差异性。

形态理论认同的客观具有感知性特征，显微镜的感知，B超CT的感知，都建立在可重复性感知的基础之上，“病”就是经过了可重复性感知之后形成的客观性认同。形态的可重复性感知，无法认识生命之应的规律，不可能形成与活生生的人相一致的客观性认同。活生生的人是自然客观的生命形式，是多维联系的客观存在，日月运行、山川气候、人事往来等息息相关，今天的人不同于昨天的人，今天的病不同于昨天的病。天有异时，地有异方，人有多样之别，“证”在临床的客观性认同，只有以就诊病人现实的生命为实际对象，才能保证具有中医的真实性。

用西医理论看客观，实验室是客观，解剖结构是客观，基因是客观，细菌病毒是客观。用中医理论看客观，春夏秋冬的寒热感应是客观，昼夜更替的明暗感应是客观，喜怒哀乐的情志感应是客观，贫富贵贱的生活变化是客观，男女老幼的生命区别是客观，有内外之气的升降出入，有五藏之间的生克制化。中医的客观性在自然客观，凡是外在于理论、能够为生命感知感应的所有事物都是客观，故理论具有开放性特征，凡是与活生生的人相关的客观，都能够成为病机分析的对象；西医的客观性在直观实在，直观性等于客观性，看得见、摸得着、拿得出才是客观，故外在于理论的任何客观，没有实验室认可的都不是客观。

活生生的人有生长壮老已的客观，有物质生活的客观，精神生活的客观，情感生活的客观，还有本能需求的客观，外在的东西有的要进入生命体内，内在的东西有的要排出生命体外，这也都是客观。这样的客观，可重复性感知的方法无法了解，什么时候进入，什么时候排出，哪些东西进入，哪些东西排出，是活生生的人的生命之应决定，因时因需而不同。生命有许多不能可重复性感知的客观，如饥饿、困乏、兴奋愉悦、郁闷忧愁，再如辛苦操劳对生命之气消耗，睡眠休息对生命之气的涵养等，不同人有所不同，不同环境有所不同，张三的感知不一定就是李四的感知。用西医的客观性认同否定中医理论，或者以科技文化的标准否认中医学的客观性认同，既违背客观性认同的文化规律，也不合符活生生的人的生命客观。

中医学的客观性认同以自然生命为实在，只要是自然存在的，看得见、摸得着的是客观，看不见、摸不着的是客观，直观感知的神态脉舌、细胞分子是客观，不能直观的自我感应的痛苦和不适感是客观，可重复性感知的是客观，不可重复的感知也是客观。生命及其多维联系的自然客观十分复杂，理论的客观性认同要和活生生的人的生命客观相一致，就不能陷在形态之中，既要结合天地气交气化、社会人事的客观，还要考虑个体差异性的客观。形态只是生命客观中的一部分，将其放入天地自然、社会人事的多维联系的客观之中，放到漫长的生命进化历史的自然完整性的客观之中，就能发现形态是那样的被动和微不足道。不管什么生物，都因应自然而生存，顺应自然而进化，没有生命之应-不“应天之动，应地之静”，生物形态不会存在。健康在于生命之应，疾病也在于生命之应，生命之应的客观性认同，才吻合活生生的人的生命客观。

中医学的客观性认同是与生命相关的全方位的认同，日月宇宙的运行，山川气候的变化，社会状况的影响，个体生命的差异等等，只要是与活生生的人相关的，在中医理论中都是客观的。西医学的客观性认同就在形态物质，“病”的诊断在实验室、在仪器检查，有了指标、影像、病理等形态的认同，才有“病”的诊断结论，不需要春夏秋冬的自然联系，不考虑寒热虚实的动态变化，不能有个体差异，可重复性感知可靠，诊断就可靠。

客观性认同，中医和西医截然不同。有不少人把形态当成唯一客观，以西医病理为唯一的疾病本质，不知中医学的客观性认同是什么，将“随证治之”的“证”歪曲为头痛、发热恶寒的症，甚至有人提出，中医的治疗目标已经转移为西医的“病”而不再是头痛等症，并据此推论中医理论面临着临床挑战。 （尹常健山东中医药大学附属医院。中医学面临的挑战。中国中医药报，2009年9月28日第三版。）不同的医学文化，有不同的治疗目标，有不同的客观性认同，把病理生理的“病”当成中医的治疗目标，是文化立场的错误，也是客观性认同的错误。

    三、同病异治与异病同治

“病”是西医诊断，本质在形，是把人当成细胞分子、排除自然春夏秋冬、排除个体差异的结果；“证”是中医判断，本质在病机，是把人当人、尊重自然生命、尊重个体真实的结果。在人们习惯用“病”统“证”的情况下，“病”、“证”的文化关系，一直比较含糊，以至于证候的学术研究，分不清疾病现象之症和疾病本质之“证”，不明白症和“证”在辨证论治中的逻辑关系，用病理取代病机，用标准规范证候，思维僵化，逻辑混乱（黄开泰。“中医证有关名词概念的约定”分析[J].河南中医，2008，28（12）增刊：1~4.）。中医复兴，首先要认识中医学的人文价值，厘清中医和西医的文化区别，分辨病理和病机的本质差异，让《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典理论的客观性认同，回到中医人的思维中去。

辨证论治有“同病异治”、“异病同治”，正确理解“同病异治”、“异病同治”，是“随证治之”的可靠性保证。要保证临床立法、处方是中医的，首要明白“病”、“证”的文化关系，其次，要明白“病”在中医学中的理论地位，是疾病现象还是疾病本质，有了现象和本质的理论定位，才能合逻辑地理解“同”和“异”的实质。

病作为医学理论内容，和“证”的文化关系，大致有两种，一种是跨文化的病、“证”关系，即西医的“病”和中医的“证”的关系；一种是中医文化内的关系，即中医的病和中医的“证”的关系。

“同病异治”和“异病同治”原本是中医文化内的病、“证”的关系，和西医扯不上关系，由于中西医结合，出现了西医“病”和中医“证”的跨文化的“病”和“证”关系，中医文化内的病和“证”关系基本被否定了。只承认“病”，只知道“证”，否定中医对于病的客观性认同，形成了病种之辨的学术盲区。

“同病异治”和“异病同治”是辨证论治的，必须以病机为逻辑规范，使证候、症状和西医的“病”在中医理论中有准确定位，才能正确理解。作为文字的病、证，在中医文献中是多义词，十多年前我先后发表了两篇论文，讨论《伤寒论》中的病字、证字的含义，有疾病现象的症状，疾病本质的证候、证据和病种等多种不同。上世纪中叶，中医界开展的辨证论治大讨论，就把症状确定为疾病现象，把通过现象深入本质之后的病机判断称之为“证”，并明确了症状和证候的逻辑联系-运用中医理论对症状进行病机分析，通过具体病机性质的判断，得出证候结论。

根据病机的逻辑规范，理解中医的客观性认同，我们应该明白，证候病机是中医治疗目标，治疗的异同取决于证候病机的异同。“同病异治”和“异病同治”有两种情况：

一是就疾病现象而言的，同样的疾病现象，可以有不同的治疗叫“同病异治”；不同的疾病现象，可以有相同的治疗叫“异病同治”。清·周学海《读医随笔》：“伤寒有证异而治同，如自利不渴属太阴，自利而渴属少阴，皆用四逆温之；有证同而治异，如阳明自利、腹痛者，此内实也，宜下之；太阴为病，下之则胸下结硬也。”这里证字的语义，是症状，不是证候，如自利不渴、腹痛、胸下结硬等。“现代化”的中医们，混淆了疾病现象之症与疾病本质之“证”， “同病异治”和“异病同治”的逻辑关系比较混乱，弄不清楚同同在何处，异异在哪里。我提出的“辨症求机”，在过去发表的学术论文中，大都被改成了“辨证求机”，一字之改，意义大相径庭，辨的对象和辨的结论就混淆了，同和异的客观性认同模糊了。

二是就病机关系而言的，有两种情况。中医的同一种病，可运用不同的治法方药，如太阳病中风，可以用桂枝汤，也可以用桂枝加葛根汤，叫“同病异治”；不同的病，可用相同的治法方药，如太阳病中风用桂枝汤，阳明病用桂枝汤，太阴病用桂枝汤，叫“异病同治”。其次，因为病机要素关系有同有异，治疗相互交错，彼此区别，体现出“同”中之“异”或“异”中之“同”的区别。《医学南针》：“同一感风，有风寒、风热之不同；有同一湿病，有湿热、寒湿之各异。痰证有寒痰、热痰之分，伤食有肉食、谷食之别，一症偶异，用药迥殊。”有风当疏风，但有寒热之异；有食当消食，但有谷肉之别，如此的“同”和“异”，又在相兼的病机要素和标本缓急的异同。

辨证论治的“同”和“异”，是由证候病机决定的。症状是客观的东西，证候是主观的东西，主观的证候病机，内涵病性、病位、病邪和病种、病势、病形等六个要素，这六个要素在临床的客观性认同，因时而异、因地而异、因人而异，往往是同中有异，异中有同，病机要素的量有多少，病机要素的质有轻重，究竟该“同病异治”还是“异病同治”，不能先入为主，只有在活生生的人求是、求实，才符合中医的文化原则。

从症状到病病机再到证候病机的“辨症求机”思维过程，是中医理论的客观性认同的过程，既反映了病和“证”的中医文化联系，也反映了“病”和“证”的跨文化的文化联系。中医病历书写规范，要有西医的“病”和中医的“证”，其“病”和“证”的关系，是一种跨文化的关系，和中医自己的病和“证”关系完全不同。要明确西医“病”和中医“证”的关系，首先要明确“病”在中医学中的理论定位，理论定位明确了，才能理顺“病”和“证”的逻辑关系，才有临床指导意义。中医该如何对其做出理论定位呢？

自《素问·阴阳应象大论》确立“治病必求于本”的临床原则，《素问·至真要大论》确立病机的疾病本质地位之后，疾病现象就不再是中医的治疗目标，只有经过“谨守病机，各司其属”地“辨症求机”-从疾病现象到病机本质，形成证候结论之后，中医治疗目标才能明确。西医的“病”进入中医理论，属于疾病现象（见上一篇博文“西医的病进入中医算什么”），根本就不是治疗目标，只有对“病”进行了“辨症求机”的思维加工，把握了“病”的病机性质之后才能成为中医的治疗目标。

在病机的临床规范之中，“病”和“证”根本不是一个层次的内容。“病”属临床症状，要求直观感知可靠；“证”属疾病本质，要求病机思维可靠。由此可见，西医“病”中医“证” 的“同病异治”的“同”，是疾病现象的同，不是病机本质的同；“异病同治”的“异”是疾病现象的异，不是病机本质的异。

摆正“病”在中医学的位置，明白“病”在中医学的基本属性，是正确把握“病”“证”关系，保证理、法、方、药、护逻辑条理性的基本前提。把“病”当成中医的疾病本质，直接作为治疗目标，实质上是中医文化的大倒退，倒退到了《黄帝内经》之前，没有理论指导的对症治疗。