伤寒 | 厥阴病临床解读

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厥阴

厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。

肝：主疏泄、喜条达、藏血、舍魂、在体合筋。

心包：为心之宫城，代心用事。

《素问至真要大论》有：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”高土宗《素问直解》解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。《素问阴阳类论》有：“一阴至绝，作朔晦”，厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。《灵枢.阴阳系日月》“戌者九月，主右足之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴交尽，故曰厥阴。”戌亥为地支之尽，遇子则阳气来复，故曰厥阴。

厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段，可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返。这是厥阴的生理。

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厥阴病

厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。

六经辨证是张仲景对外感热病不同病理阶段的特征生概括。太阳病是伤寒初期的表证阶段，阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的阶段，少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段，太阴病是脾阳虚弱的阶段，少阴病是心肾虚衰的阶段，厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。外感病的发生是从太阳开始的，因为太阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。外感病的死亡则在厥阴，因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段，厥阴病则是人体阴阳之气不能正常交替，即所谓“阴阳气不相顺接”，阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”，“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”，“阴阳离决”就是死亡。所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的最后阶段。

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厥

从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最后阶段。从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就是厥。至于厥阴病的证候特征为什么是厥，其道理已如上述。此外，在《伤寒论》的厥阴病篇共55条原文，其中有32条原文54次提到“厥”。也足以证明，厥阴病篇主要是讨论“厥”，“厥”是厥阴病的特征，没有“厥”就不是厥阴病。

1 厥的病机和定义

根据337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“厥”的病机是阴阳气不相顺接，“厥”的临床特征是手足逆冷。为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手足逆冷呢？是因为十二经中阴阳经的交接都是在手足。

2 手足逆冷与手足冷的区别

厥者，逆也，乱也。厥，就是手足逆冷；逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由肢端向肘膝关节方向发展。人体温度的维持是依赖于血液循环的，心脏是血液循环的动力，如果手足冷逆向的发展，即向心性的发展，那可能是心脏的功能衰竭。在《灵枢.厥病》中有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”与《伤寒论》中所说的“厥”相似。因此，在《伤寒论》中，厥、逆冷、厥冷、厥逆、厥寒的意思是相同的。

手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。

在《伤寒论》中，三阳病可以根据发热的特征进行区别，即太阳病是发热恶寒，阳明病是发热恶热（即发热不恶寒），少阳病是往来寒热。三阴病可以根据手足的寒温来区别，即太阴病是手足自温，少阴病是手足寒，厥阴病是手足厥。

伤寒 | 厥阴病临床解读之二：热厥和寒厥

厥阴病篇共有54次提到“厥”，“厥”的种类也有很多，如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等，但厥阴病篇主要讨论的是热厥和寒厥，厥阴病的厥是从热厥开始的。

1. 热厥

《伤寒论》335条说：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条原文确定了热厥的诊断标准，即厥与发热并见，并且厥与发热的程度呈正比；确定了热厥的治疗原则，即厥应下之；提出了热厥的治疗禁忌，即不可辛温发汗。

这种情形与现在的感染性休克是相似的。因为有感染，所以病人会发热，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。对于感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克，《伤寒论》提出的原则是“下之”，临床实践证明，对于感染性休克，及时的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克，使休克的临床过程顺利。《伤寒论》中“厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

1.1 证之临床：

无形邪热深伏者用白虎汤；

有形燥热内结者，可有用承气汤；

邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤；

热结少阳者可以用大柴胡汤；

水热互结者可以用大陷胸汤等。

结合371条“热利下重者，白头翁汤主之”，373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”，如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文，在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中，有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利，但是在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。如小承气汤、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。

综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。

2. 寒厥

寒厥也是厥阴病篇的主证。厥阴病篇的寒厥有两种形成原因，一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种情况与失液性的休克相似，主要是有效循环血量减少所致的休克。

2.1 少阴病篇

314条“少阴病，下利，白通汤主之”。

315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。

317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。

2.2 厥阴病篇

353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。

354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。

370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。

2.3 霍乱病篇

385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。

388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。

389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。

390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。

上述这些原文虽然分别见于少阴病篇、厥阴病篇和霍乱病篇，但他们本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，者极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。在少阴病篇和霍乱病篇讨论，是为了适应疾病动态变化的规律，就象太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。

上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法，及时的补充容量，休克很容易纠正。

3. 由热厥转化而成的寒厥

厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。

342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”

344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”

345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”

346条：“伤寒六七日不利，便发热下利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”

335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下之”。及时的清下，是治疗热厥的有效手段，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。感染性休克的病理变化可以分为两阶段，在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。

4. 其他的厥

厥阴篇中还有其他的厥，但也不是所有的厥都是厥阴病。

如肝热胃寒、寒热错杂之乌梅丸证的蛔厥；肝血不足、血虚寒滞之当归四逆汤证的血虚寒厥与肝有关；少阴篇中之肝气郁结、气机不畅、阳郁于内之四逆散证的气厥；肝胃虚寒、寒浊上逆之吴茱萸汤证的厥，亦与肝有关，当属厥阴病的范围。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病的范围。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸中之厥（瓜蒂散证），水停心下之厥（五苓散证），寒热错杂，下寒上热之厥（麻黄升麻汤证），则为了与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇。