病例分享 | 食管胃底静脉曲张聚桂醇+组织胶+钛夹断流术
病
例
分
享
术者：唐斌
单位：四川中江县人民医院消化科主任
病史摘要
患者，张xx，男，34岁，因“反复呕血，黑便伴腹围长大2年，再发呕血，昏迷4小时”入院，2年前诊断“乙肝后肝硬化，院外保肝利尿治疗，1年前诊断乙肝肝硬化，原发性肝癌，行3次介入治疗。余病史无特殊。
辅助检查
CT：肝硬化、脾大、门脉高压，肝实质内多发结节，未做肝穿，亦未做特殊处理）。
入院诊断
上消化道出血：
食管胃底静脉曲张破裂
乙肝后肝硬化失代偿期
肝癌
手术过程
第一次内镜治疗：
01
在胃底曲张静脉选择来路和去路分别予钛夹夹闭封堵断流后，在钛夹2侧选择入口和出口2个位点行聚桂醇3ml+组织胶1.5ml+空气3.5ml，聚桂醇3ml+组织胶1.5ml+空气3.5ml血管内注射，另外四个位点行聚桂醇3ml+组织胶1.0ml+空气3.5ml，聚桂醇3ml+组织胶1.0ml+空气3.5ml，聚桂醇3ml+组织胶1.0ml+空气3.5ml血管内注射。退镜至食管选择2根较重的曲张静脉分别予聚桂醇10ml+组织胶0.5ml+空气2.5ml，聚桂醇10ml+组织胶0.5ml+空气2.5ml进行精准断流。
第二次内镜治疗：
02
4月后病人再出血才来就诊，行第二次内镜治疗：食管静脉曲张明显变细，散在白色纤维疤痕形成。胃底见2处排胶溃疡，2处钛夹还在，胃底小弯见瘤样静脉曲张，在胃底小弯侧主干血管穿刺见回血后注射聚桂醇10ml+组织胶1.0ml+空气3.0ml，注射后见血管变硬，铸型良好，再在排胶溃疡旁残留血管予聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+空气3.0ml血管内注射，注射后该处血管变硬。再回到食管将残留的食管曲张静脉选3处分别血管内注射聚桂醇8ml，3ml，6ml，见血管变硬，示踪剂分布良好。
术前
视频欣赏
经验分享
1
胃底的静脉曲张来源支越丰富，越难以治疗彻底，但来源支再多也不用担心，因为出路只有一个。区域性门脉高压，一般不会出现异位栓塞。胃底曲张静脉往往来源于脾肾分流，治疗时先别栓塞汇合处，宜从周边开始栓塞向汇合处靠拢，一针一针地打。做完ESVD后可复查CT会显示腔内断流充分，腔外面还会有胃肾分流存在，我们断流的仅是胃底腔内的部分，大部分在胃腔的外面，起到很大的分流作用，这样效果才会持久。
2
以前的经验提示：根据血管的直径选择组织胶的量，这样有一定难度，因为血管内有一定的流量，如果先栓塞出口，可能出现异位栓塞的几率会增加，所以宜从来源支开始小剂量多点打。以前的观点是担心排胶，现在是要让胶排出来，胶相当于外科手术线结扎止血，如果胶没排出来，等于没有把血管剪断。聚桂醇+组织胶栓塞、硬化治疗一般3个月组织胶就会排出来，两端的胶是没有吸收掉的。
3
在胃底静脉曲张入口和出口旁打钛夹，然后在两个夹子之间打胶，千万别夹到曲张静脉来源的头端，要把打胶栓塞的位置留出来。
4
治疗流程：在胃底探路找曲张静脉主干，见到有回血再打胶，胃底充分断流后，回到食道从肉眼上看静脉曲张会减轻，流速明显减慢，扎进去放血会有少量渗血，然后再穿刺点下方灌15-20ml聚桂醇，把血管灌满，最后再进胃底探是否有残留的血管，然后结束。
5
手术中关键要点：应避免“飘针”至术中大出血，防止飘针的要点在于①术者控镜能力要强，平时要有目的地训练②防止患者术中呕吐或呃逆，最好在镇静胃镜下操作，或可预防性使用解痉剂。
术者简介
●四川中江县人民医院消化内科主任，主任医师
●西南地区EUS治疗协作委员会委员
●四川省内镜技术协会微创专业委员会委员
●德阳市医学重点专科——消化内科学科带头人
●德阳市消化专委会副主任委员
●德阳市肝病专委会常委
●德阳市内镜微创外科专委会常委
●德阳市消化质控专家组成员
●尤其擅长消化道早癌内镜下诊断与治疗、肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下精准断流治疗技术，开展了多项消化内镜治疗技术。
●联系电话：13547013969
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