方证对应，覆杯而愈
近日接诊一位周姓患者，年60有2，体型较胖，腹大肚隆。穿戴也算讲究，谈吐彬彬有礼，并随手携带一摞处方求诊。诉双下肢寒冷，着皮鞋厚袜，还贴了两个暖宝宝，仍不能御寒，病程久矣。可上身仅穿汗衫，大热天还是汗液溱溱。自诉本乃卫生院药剂师，现已退休，仍供职于本市某医药公司，主诉，下肢冷，如此伏天仍需取暖 ，而不解冷，夜晚无法入睡。平素身体尚健，无血压高、血糖高等基础病史。身处卫生院，迭请多医，均以寒凝血虚为治，所摞多方中，姜桂附辛几乎方方可见，且药量不轻，甚至还用上了现已违禁且几乎绝迹了的山甲。
（上乃汗衫、汗出，下乃皮鞋厚袜加暖宝宝）
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柴胡8g 白芍15g 枳实10g 桂枝4g 旱莲草10g 女贞子10g 菟丝子10g 淫羊藿10g 竹茹10g 川牛膝10g 炙甘草5g 姜枣各10g（5剂)
（复诊时如上图所示：已未外敷暖宝宝）
问
久患此顽疾，区区四逆散5剂而愈，何也？
答
答曰：“并非神奇，乃辩证准确，方证对应，故效如桴鼓。”
盖四逆散乃《伤寒论》中名方，主治病症为318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
该方能疏肝解郁，畅达血气，应属利气剂范围。方中柴胡辛苦平，可疏肝解郁，和解表里。枳实苦寒泄降，行气开郁；芍药甘草，酸甘化阴，养肝缓解；本方证是以邪气内郁，阳郁不升为主要病机的病证，症见手足厥冷，胸胁满胀，以及或然症。如桂枝汤者乃外证得之，调和营卫，内证得之，调气血燮阴阳，更合二至淫菟，调节紊乱中的气血阴阳，用牛膝者引药下行，直达病所。
少阴病出现四逆，肯定不是少阴阴虚热化症，从四逆散方后注脚中的几个加减法就可以看出，多有通气开痹郁之意，如加桂枝，加薤白，加附子等亦可证明这一点。也不是少阴阳虚的寒化证之四逆，因为仲师只说了病人有手足厥逆之“四逆”，却不见阳虚畏寒之况。从四逆散原方组成来看，有血虚寒凝之当归四逆汤证；先热后厥，厥深热亦深，厥微热亦微的“热厥”白虎汤证；有胃虚水停胃中，中阳不达四末的“痰厥”瓜蒂散证；有蛔虫内扰，阳气不达四末，时发时止的“蛔厥”，乌梅丸证；还有五脏虚衰，肤冷肢厥的“藏厥”四逆汤证。可见，诸多手足逆冷证，皆与四逆散之“少阴病，四逆，无涉”。那么可以肯定四逆散证之手足厥冷是少阴病，既非少阴阴虚，亦非少阴阳虚，而是阴阳之气被邪气所郁，致使阳气不达四末所致。故在治疗上必须疏解气机之闭郁，使阳气畅达，仲师用四逆散即此之义。简言之，仲师用四逆散之原意在疏解少阴阳郁，这与当今普遍认为四逆散是疏肝解郁和脾的认识有异，今人乃对四逆散是治用，肝肾同源，乙癸同治。殊不可一见柴胡就是疏肝，一见桂枝就是解肌。要知一方可治多病，验之于临床，运用四逆散加治某些男子阳痿，女子阴冷，亦很有疗效。教材《方剂学》有用本方加减治肝郁而见四肢厥逆，或肝脾不和而致脘腹胁肋诸痛，及小儿发热肢厥者，均是变化，灵活为用。即师法而不言其方，且不要与立方本旨相混。
反思该患者为何前多医无效，当事者亦应知晓，可均陷入了见厥寒肢冷便为阳虚之障，不辨阳郁亦冷之存在。
血虚寒凝者，往往用当归四逆汤加减，盖当归四逆汤者属和血之剂，该方功能养血通络，温经散寒，主治手寒厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。见《伤寒论》第352条。该方为治厥阴血虚寒凝至厥的主方，论中指出：“手足厥寒，脉细欲绝”就是少阴阴盛阳虚的辨证要点，脉细为血虚，阴血不足是也，厥寒者手足厥而自觉畏寒之甚，乃寒中于经，阳气外虚，不温四末是也。其脉细欲绝，乃寒中于经，阳气外虚，不温四末是也。其脉细欲绝，乃寒伤营，致阴血内弱，脉行不利，当用该方，助阳生阴。
若余诊断为血虚寒凝者，其根据应该是四肢厥逆，且过膝过肘，浑身畏寒，脉细欲绝。而此患者仅下肢厥冷，上身出汗，脉舌也不支持，更不能用姜辛附等。且数言重蹈覆辙，药量过重，用当归四逆汤不用姜附，故阴虚血微，恐重竭其阳，且四肢虽寒而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营，故用药酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生；辛甘以温表，则卫气得升而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法，如用桂枝汤之辛甘以温阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘草之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。厥阴病不同于太阴、少阴，所以虽然内有久寒，也只用吴茱萸、生姜，而非用姜附。姜附临床好用，但勿滥用。中医易学难精，重在细微之处，一字之误，天壤之别。明此“阴阳、表里、寒热、虚实”，可成大器。
中秋佳节
End