（四）小柴胡汤——荨麻疹，红斑狼疮
31气郁发热——刘渡舟医案
陈某，女.36岁。1993年6月2日初诊。患者一年前因高热，全身不适，眼睑皮疹，下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院，经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后，每日低烧不止，体温在37--38 C之间波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。舌边尖红，苔白，脉弦。证属少阳气郁发热之证，治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。
柴胡16克，黄芩10克，半夏12克，生姜10克，党参10克炙甘草10克，大枣7枚，当归15克，白芍15克。
共服七剂，热退身爽，诸症亦安。
按语；本案断为“气郁发热”，其辨证眼目有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红，脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。治疗这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”，“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤治疗，本方为治气郁发热之代表方剂，因久病之后，发热不止，必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴兼柔肝气。《临证验案精选》
论：本案是典型的穿着马甲的外感病。西医没解表理论，不知解表，则每日低烧不止。
32荨麻疹——董正平医案
（标题）被荨麻疹纠缠多年的男孩。
今天傍晚，接到一个陌生人的电话：“董老师您好，我是滨医某某教研室L老师的爱人。您什么时候有时间？想找您看个病。”我感到有些诧异，我到滨医工作时间尚短，并不认识L老师。所以问道：“您是怎么知道我的啊？”对方说：“我是在一次朋友聚会中知道你的。”我更纳闷了。
随着对方的讲述，我才了解到大概的情况：几天前，她曾与几位朋友聚餐，其中一位朋友的孩子患病，去年经我治疗一段时间后大有改善。这位朋友就极力向她推荐我。
她的话让我回想起了那位长期被荨麻疹折磨的男孩，这位初中生才刚刚14岁，然而其荨麻疹病史却长达9年。患者从5岁起患有荨麻疹，之后，每年国庆节前后则发，每次发作则持续数月。经熟人推荐，患者由父母陪同前来求治。
首诊：此次发作已持续5个月，皮疹呈云片状，此起彼伏，自觉皮肤痒、热，身上有汗，不恶风寒。大便日2-3次，成形，畅，尿黄。口不干不苦，不恶心。纳、眠可。舌胖略暗，苔薄白满布。患者形体肥胖。寸脉浮大，关弦甚。B超：重度脂肪肝。体重190斤。
处方（小柴胡汤加姜皮）：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏8g，党参8g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，生姜皮一撮。
患者服药6副后，症略减。因为课时较紧，不能前来我周三的门诊。
之后，每周末另择他医诊治。
4个月后，再次前来求治。自述服药甚多，均无确效，期间还两次出现剧烈腹痛，到医院输液才得缓解。这回下定决心每周三上午请假，特地找我治疗。
二诊：前天感冒，荨麻疹又加剧，伴咳嗽，痰多质黏，恶热不恶寒。尿黄，便溏。舌尖红，苔薄黄略腻。右脉寸浮数，关尺弦数。近日尿酸590umol/L。
处方：生麻黄8g，连翘15g，杏仁8g，赤小豆30g，桑白皮15g，生甘草6g，柴胡15g，黄芩8g，姜半夏8g，党参8g，生姜3片，大枣4枚。
共服药9副，感冒咳嗽愈，荨麻疹退，未再复发。脉较前缓和甚多，舌音，苔薄白。自述服前方后，身体较为轻快，较爱活动。小便仍黄。大便日2-3次，略溏。
随后，以前方加减调治月余，停药后，保持良好，偶有小范围复发，服药则效。《经方浅悟》
论：荨麻疹的病理，就看桂枝麻黄各半汤的病理就可以。见少阳经证者，合方小柴胡就行。是柴胡桂枝的病理，少阳病，而太阳未解。
本案是小柴胡合麻黄连翘小豆汤。要是有桂枝、白芍（或加黄芪）这个麻疹就能彻底治好，也不会小范围的反复。小柴胡加减，发热者加桂枝，是解表寒之义。而桂枝汤之白芍者，是行血之义。再加点黄芪，行一身营卫之气，就不会有小范围复发。
麻疹属于表病，经阳之郁，而脉弦数者，弦为少阳之郁，而数为太阳经热不泄。此也是三阳合病，没加葛根解阳明之经，也未用桂枝解太阳之寒，以泄营郁之热，白芍行营血以疏肝，久病可加黄芪，行表之营卫之气。与闫云科老师的医案相比较，高低立判。其结果也是，偶小范围复发。
33瘾疹——王乐平医案
孟某，女，67岁，2016年3月25日初诊。泛发性荨麻疹1周，疹红、痒甚，口苦，胃部时有不适，喜凉饮，舌暗红苔薄，脉弦滑。中医诊断：瘾疹（肝经郁热）。西医诊断：荨麻疹。治则：清肝泄热，发表散风。处方：
柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，党参6g，丹参12g，干姜6g，连翘15g，生石膏30g（先煎），荆芥10g，防风10g，茵陈15g，4剂，水煎服，日1剂。
3月29日二诊：药后未再起疹。上方加生山楂10g05剂，水煎服，日1剂。《经方证证实践录》
论：本案我会用小柴胡合大青龙，二经同治，取太阳的麻桂与石膏，还可以加葛根，取阳明经的经气之郁，三经同治。经阳外解，则内合里阴，阴阳合则病愈。本案瘾疹，是经阳外感，营血郁热之外蒸，解表则已，不是湿热，用不到所谓的清肝泄热。
34红斑狼疮——聂惠民医案
钱某，女，39岁，1974年5月初诊。患者因红斑狼疮病而住院治疗，诊为狼疮性肝炎。治疗中合并胸腔积液，以右侧胸腔积液为主，积液甚时达二三肋间，则行穿刺，抽出积液，每次约300ml，然时过不久，积液复生，反复穿刺，效果不显，故患者要求中医诊治。证见：胸闷气短，胁下胀痛，身有低热，呈往来而作，咳嗽有痰，小便短少，下肢轻度浮肿，喜呕纳差，形体较瘦，面色暗黄，苔薄白，脉沉弦细，证属肝郁脾虚，水液停聚。治以疏肝健脾，转枢利水为主。处方宗小柴胡汤加味：柴胡9g，黄芩12g，潞党参15g，姜半夏9g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻9g，车前子12g，泽兰叶9g，生甘草5g，红枣10g。水煎温服，进药一周，闷胀减轻，尿量增加。
二诊：前方加黄芪15g，白术10g，继服十余剂。而后 线片复查，胸腔积液消失，继续巩固治疗。《经方验案评析》
论：红斑狼疮，就是外感病，营血之热，热蒸皮毛也。表不解，则肺气不降，气不化津，所以积液复生。肺气不降，所以胸闷气短。少阳经行两胁，经气不降，则胁下胀痛。正是胁下胀痛，才被西医定义为“肝炎。肺主治节，表病肺逆，肺气不降，则上生水，水气不化，则下浮肿。本案用的小柴胡汤，加猪苓汤利水。不如小柴胡汤，加麻黄泄肺气。本案主证为狼疮，狼疮者，皮毛之病也，小柴胡者，少阳之经病也。此病皆在经也。所以加麻黄发表泄肺，比加猪苓利水更有效果。（如本案是水气病者，则以水气提纲，腰以上者发汗，腰以下者利小便。如是水气病，有下肢浮肿，则用猪苓汤，就没有不妥。）
35面斑低热（红斑狼疮）——黄煌医案
患者，女，22岁。患者3年前无明显诱因出现发热伴面部蝶状红斑，脱发，光过敏，蛋白尿，当时予以激素及免疫抑制剂治疗，蛋白尿得以控制，但发热伴面部红斑症状仍反复发作。1周前患者因外出游玩，过度劳累后，再次出现发热伴面部红斑，刻下症见低热，面部蝶形红斑，伴瘙痒，无破溃，唇红，发枯黄，月经量偏少，周期正常，小便正常，大便两日一行，纳差，睡眠一般，脉滑，舌红苔腻。自诉平素易感冒，常感乏力，畏寒。处方：柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，甘草10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，荆芥20g，防风20g，干姜10g，大枣20g，15剂。
二诊时患者无发热，面部红斑明显消退，无口腔溃疡，饮食睡眠可，小便正常，月经量仍少，周期正常，但仍有疲乏感，畏寒，近期未感冒。原方白芍加为40g。
三诊患者病情平稳，面部红斑不显，近期无发热，饮食睡眠可，大小便正常，月经量较前增多，周期正常。自诉最近感冒次数较服药以前减少，畏寒及疲乏感好转。原方白芍加至60g续服。患者服中药1个月病情明显好转后，遂将方中白芍逐渐加量至60g，因白芍具有养血敛阴柔肝之功效，现代药理研究此药更是具有调节免疫功能的作用，对稳定狼疮病情、减轻西药毒副反应有较大作用，唯一副反应是易引起腹泻，故在患者能耐受的情况下应加大白芍用量。
黄煌认为系统性红斑狼疮患者或因先天禀赋不足，或因后天失于调养而致机体亏虚之状。继而外感风湿热毒，风湿热毒内蕴致体内气机紊乱，气血阴阳失调，人体免疫功能紊乱从而最终致使发病。临床上，黄氏从体质辨证入手，运用小柴胡汤合当归芍药散（简称柴归汤）及其加味方治疗系统性红斑狼疮，疗效显著。《经方治痹》
论：本案面斑，脉滑，低热，可以判定，是经阳外感病。滑为阳脉，无阴之翕聚，外感之滑，也为数之义。面斑，就是面赤之象。滑为阳浮，太阳表闭之浮，经阳不泄之滑。此可以理解为三阳合病。小柴胡加葛根麻桂汤。
研究：脱发理论
本条医案，用小柴胡汤，又有一个脱发症。看完这个医案，我好像知道，为什么有的女性，明明很健康，没有任何的不适，却被脱发这个事困扰，头发已经很稀疏了，很如果再脱，就要秃掉，这对女生来说，是多么可怕的事情。此原来就阴阳不和证，相火上逆，头上阳盛之地，变为阳蒸，则发根焦枯而脱落。
我以前有一女同事，肤白人美，却头发稀疏，人早就害怕了，再脱就秃头了，可就是没办法，各种方法都试过了，就是无用。导致这种情况发生，有两种来源，一就是外感，导致少阳经郁不解，相火上逆；二就是月经不调，导致的阴阳不和，阳火上蒸，此二类型还都是小柴胡汤证，降少阳经气，泻相火以降逆，火降不蒸，则不焦枯。这种证用小柴胡时，可以适当减少中气药。还是以柴胡，黄芩，半夏为主。相火收藏，则不上逆而蒸泄，头上不热，则不脱发。很久之前，我一老乡，也是这种情况，当时告诉他用八味地黄丸，现在看来是不对的。
阳火不降，头上蒸泄而汗出，则发根失养而脱落。这理论是根据桂枝龙牡汤提纲，发落主症来论的。看看《四圣》须发理论：须发者，手足六阳之所荣也。手三阳之上者，皆行于头，阳明之经，其荣发也，少阳之经，其荣眉也，太阳之经，其荣须也。足三阳之上者，也行于头，阳明之经，其荣发也，少阳之经，其荣须也，太阳之经，其荣眉也。凡此六经，血气盛则美而长，血气衰则恶而短。
36上半身出汗——夏仲方
某男，四十多岁。病人一踏进诊室，倏然颜面涨得通红，满头大汗如珠，边拭边诉：要求医治的就是现在正表现的出汗病。不仅头面如此，上身衬衫亦湿透了，在吃饭、讲话、工作紧张时就暴发出来。所异者，下半身毫无汗出，反觉皮肤干燥难过。在夜眠或白天休息时，均不出汗。
患此症已经十有余年。胃口好，二便正常。中医辨证：望其身材不高大而肌肉相当结实；听其语声，不怯弱；察其舌，尖部红，左侧有一点暗青色，舌苔薄白；诊其脉，两手均弦如张弓。拟小柴胡汤全方治之。处方：柴胡6g，黄芩3g，太子参9g，半夏9g，炒甘草3g，生姜2片，红枣5枚。服7帖，异常紧张的精神状态转为安静，颜面不若以往的发热，汗出亦减少。连服月余，诸症悉除（《皕一选方治验实录》）《经方100首》
论：上半身出汗，阳火不降，上蒸而外泄。弦为木象，此是胆木上逆，相火不降。此也是上热下寒。小柴胡汤，温中降逆，苦降火逆。脉弦如张弓，此肯定有下寒，只不显而已。观附子大黄汤医案，上热下寒，下寒逼其上热，阳火不降，汗出而外泄。本案，夜眠与白天休息时不出汗，紧张时出汗，两手脉弦，属胆木不降的上热下寒。“紧张”就是胆木不降的惊的表现。
37小儿心痹案——任存霞医案
王某，女，9岁，2004年5月9日初诊。半月前感冒后自觉心悸，胸闷，心前区隐痛。西医检测：心肌酶异常。ECG示：窦性心率；心肌缺血。中医诊断：心痹（感受邪热之毒，心脉瘀阻）。西医诊断：病毒性心肌炎。治则：疏肝理气，活血通脉。处方：柴胡9g，黄芩5g，半夏5g，桂枝5g，党参9g，当归10g，川芎10g，丹参10g，生姜3片，大枣4枚。7剂，日1剂，水煎服。
药后诸症好转。继服1个月，ECG恢复正常。
按语：少阳包括手少阳三焦、足少阳胆经。胆气疏泄正常则水火气机可以自由升降，“上焦如雾，中焦如返，下焦如渎”功能发挥，方能取得效果。少阳具有调节五脏六腑功能的作用。先哲曾云：“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿。”小儿生理病理之特点明显，其发病及论治均有异于成人，但也有一定规律。小儿疾病的论治宜重少阳。刘弼臣就极力倡导和推动“少阳学说”为中医儿科的基础理论，并用其阐述小儿的生理病理特点。小柴胡汤是和解少阳的首选方，亦是应用范围较广的方剂。方中柴胡配黄芩清解半表半里，共为主药。柴胡《本经》云：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”黄芩《滇南本草》载：“上行治肺火，下行泻膀胱火，除六经实火实热。”半夏、生姜辅助主药健胃止呕；党参补气，扶正祛邪；炙甘草、大枣健脾和胃，使小儿脾胃得以固护。小儿病毒性心肌炎属中医“心痹”范畴，多由热毒之邪侵及心脉、气滞血瘀、心脉瘀阻所致。治疗有别于成人，应以调理心气兼以祛邪为主。小柴胡汤是理气解郁祛邪之剂，加川芎、当归、丹参等活血化瘀之品，寓理血于行气之中，为治疗小儿心血瘀阻之心痹病的理想方剂。（内蒙古医科大学中医学院任存霞医案）《经方证证实践录》
论：本案的重点，是在半月前“感冒后”，后面的心悸，胸闷，胸痛，就都好理解了，这都是少阳柴胡汤证。一感冒就心悸，这个心悸，考虑到胃燥，少阳二十四，胃不和则烦而悸。胸闷是少阳病上逆，经气结滞，胸膈壅塞，肺气不降。心前区隐痛，就是痞结之义，经气结滞，壅塞不通，所以见隐痛。
《伤寒杂病论》序：合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以“见病知源”。本案“半月前感冒后”即是见病知源。所以很多医案，只要是感冒后引的病，我都会把“感冒”这两字标注重点，因为这两字，就是见病知源。另一点是有的医生的医案中，把这个感冒给忽略掉，这就有点外行了。
38小儿咳喘——任存霞医案
乔某，女，5岁，2007年12月19日初诊。发病1月余，咳嗽喘促，喉中痰鸣音，呼吸中有笛音，右肺上野听诊有水泡音，白细胞12 x 109，中性67%，淋巴30%，x光胸透右肺上野可见片状阴影，西医诊为病毒性肺炎，经抗病毒、抗菌治疗无效，来中医求诊。舌白滑，脉象滑，不发热。中医诊断：咳喘（风寒犯肺，肺气不宣，气机上逆）。西医诊断：病毒性肺炎。治则：辛温宣肺，和胃化痰。处方：柴胡15g，半夏10g，黄芩10g，桔梗15g，荆芥10g，紫苏15g，薄荷15g，牛蒡子15g，川贝母10g，甘草10g.6剂，水煎，分两次服。
12月27日二诊：药后咳嗽大减，痰鸣音亦减。继用上方治疗而愈。《经方证证实践录》
论：正常的肺炎，都表实而卫热内陷，用大青龙，麻杏石甘汤，越婢汤都可以。因为这几方都有重要的两药，就是麻黄与石膏，发表寒泄卫热，此肺炎就好了。而本案用小柴胡汤，是另外的一种方法。虽然治愈，但医案写的不妥。即然中医诊断为风寒犯肺，为何没有解表之药，反以柴胡为主方。气机上逆的主因，就是肺闭而失敛。此病全在发表泄肺，次在少阳经病。
39小儿周期性高热——王付医案
李某某，女，8岁半，学生，2003年7月18日初诊。其母代诉：在3年前出现不明原因高热（39℃），自此，每月22日左右出现高热，一般持续4天即自行消退，屡经检查，血常规及做细菌培养等均未发现异常，曾多次住院治疗，均未能达到远期治疗效果。
刻诊：早上高热明显，神疲乏力，言语不多，咽干，两目血络偏赤，舌质红、苔薄略黄，脉略弦细。中医辨证：少阳胆热气郁证。治疗原则：清热调气，清解少阳。治疗方剂：小柴胡汤加味。
柴胡12 g，黄芩5 g，清半夏6g，党参9 g，炙甘草5g，大枣6枚，生姜5g，鳖甲10g，知母9g，生地黄12 g，牡丹皮6g。6剂，水煎煮，第1次煎煮50分钟，第2次煎煮30分钟，每日1剂，每剂分3次服。
二诊：其母代诉，于当月22日左右未再出现发热，要求继续服药，又以前方6剂继服。
三诊：未再高热，之后，复以前方治疗1个月，未见高热，周期性高热痊愈。《王付经方医案》