【三部六病协调基础方:小柴胡汤化裁】

一、小柴胡汤的使用指征

《伤寒论》第96条写道:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

这一条归纳起来就是四大证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。此外小柴胡汤还有口苦、咽干、目眩,弦脉等使用指征。


1.小柴胡汤相关症状

寒热往来,系恶寒时不发热,发热时不恶寒,寒热交替出现,中有间歇,发热无定时之热型,为邪正相搏于半表半里之标志。因邪不在表,亦不在里,更不在胃,故非汗、吐、下可治,唯和解一法可医。然不可仅限于往来寒热,潮热、差后发热、虚劳发热、热入血室、胸中烦热皆可治之。

胸胁苦满,系热邪侵入少阳之象,为本方主症之一,表现胸胁部自觉满闷不适,一为患者主述而知,一为患者长叹气可见。其检查方法:令其仰卧,大拇指从胁下向胸腔推压,指头有抵抗感,患者感觉气紧或疼痛者是也,一般右侧较左侧明显;心下按之虽胀满,但不痞硬,深压有动悸应指之感;按压胸有憋胀心烦之感,为胸胁苦滿之外证也。李翰卿认为,胸胁苦满,病位在胸骨、肋骨内,或偏胸,或偏胁,与肝、脾、肋膜、淋巴等部发炎有关。余临床观察,部分病人并无炎症可见。无炎症者,胸胁苦满应为肋间肌肉、神经及膈肌收缩,胸腔变小所致。胸腔内心肺所居,通过气血循环,贯通表里上下,具有营养脏腑肢骸,排泄代谢产物之功能。胸腔变小必有心悸、眩晕、咳嗽、短气等心肺受挤束,头臂干供血不足之状。故解除胸胁苦满,对心肺大小循环,无疑大有裨益。

默默不欲饮食,心烦喜呕,为木胜克土、胃失和降之象。故表现为不想讲话,不想吃饭,心中烦闷,时时欲呕。

口苦、咽干、目眩,为少阳病之纲领证。《甲乙经》云:“胆者中精之府,五脏六腑取决于胆,咽为之使,少阳起于目锐眦,少阳受邪,故口苦、咽干、目眩”,祛少阳之邪者,小柴胡汤之能事也。

弦脉,主肝胆受病,为使用小柴胡汤目标之一。

然而临床是否必须四证俱全或八证俱全才能使用本方呢?在第101条作了明确的论述,即“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”就是说四大证只要有一者即可用之。

小柴胡汤在《伤寒论》里多处提及,可作为对此方的解释:

第379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”第37条:“……设胸满胁痛者,与小柴胡汤……”第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”以上三条,都是根据小柴胡汤证之一个症状而用之者。

第230条:“阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。”本条是具备两个小柴胡汤证而用之者。

这许多条文都告诉我们:小柴胡汤证虽有四大证,但只要有一证者即可使用,不必全具。另外,本方是和方,它作用于有病的机体,可以通过协调作用而把失调的机能恢复过来,使邪去体康;若用于健康者,由于机体功能正常,协调也不发生作用,无害于人。日本学者汤本求真认为,小柴胡汤只有诊断之错,而无治疗之误,亦此之义也。


2.小柴胡汤药味分析

《伤寒论》里的小柴胡汤,是一个应用很广的方剂,是和法的典范。《伤寒论》里关于此方的论述所占的篇幅很多,说明本方的重要性。

方中药物可分为三类:

一类是苦味药,有柴胡、黄芩。它们是少阳病主药,可治疗寒热往来、胸胁证和心烦。其中,柴胡疏散解郁,通利肠胃,善解寒热邪气,胸胁痞满,主治饮食积聚和肠胃中结气。黄芩清少阳热,利胸膈,治肠癖,对于肠胃有消炎作用。

二类是辛味药,有半夏、生姜。它们是太阴病药。都有解除胃肠痉挛的作用,故可治肠胃证,止呕,恢复食欲;另外,其性辛温表散,又可以协助第一类药物解除寒热证及胸胁证。

三类是甘味药,有党参、甘草、大枣。它们有协助前两类药解除各项症状,补养元气,扶正固本(党参补力尤大),以及调和诸药的作用。

综上所述,本方虽药只七味,而配合得当,可以发挥药物的应有作用,确是和方之冠。


3.小柴胡汤应用范围

章虚谷云:“小柴胡汤升清降浊,通调经府,是和其表里以转枢机,故为少阳之主方。”历代医家多有发挥。随证化裁,可应万变,其作用之多,应用范围之广,为诸方所不及。归纳其要,大致有六:

(1)调和阴阳,执简驭繁

临床上单纯寒、热、虚、实之证,须遵《素问·至真要大论》“寒者热之,热者寒之”,“衰者补之,强者泻之”之对抗原则以治。若病症复杂,或表证里证同见,或正虚邪实共存,或上热下寒兼有者,则无法针锋相对,予以纠偏,惟和解一法方可取效。和者,和协其正气;解者,解除其邪气。蒲辅周云:“和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复,……知其意者,灵通变化,不和者使之和,不平者使之平。”正因如此,“伤寒、温病、杂病,使用和法皆甚广。”小柴胡汤为和法代表方,可治诸多复杂病症。如《伤寒论》148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里……可与小柴胡汤。”此多病俱在,症情复杂,仲圣用小柴胡汤和解以治之示例也。

(2)诸阳同病,少阳突破

少阳位于胸中,居半表半里之间,系气血升降出入之枢,既接受表部天阳之气,又吸收里部水谷之精。同理,邪气亦可通过表部、或里部进入半表半里,半表半里部之邪亦可或表、或里以出,故小柴胡汤可使少阳之邪透达太阳、阳明。《伤寒论》第99条“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强(太阳病),胁下满(少阳病),手足温而渴者(阳明病),小柴胡汤主之”所示,凡二阳同病、三阳同病,皆可用本方调达枢机,如是则不解表而表自解,不清里而里自清。

(3)病机相同,异病同治

《伤寒论》97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。……小柴胡汤主之。”据此,凡气血衰弱,抗邪能力低下,外邪乘虚而入之疾病,如虚人感冒,热入血室,大病后复感等腠理空虚,邪正相搏之病症,皆可用本方扶正祛邪。

(4)疏调三焦,爕理升降

自然界云升雨降,天地交泰而成既济之局,人身小天地也,只有升降有序,阴阳相抱,方能维持正常之生命活动。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏。”《金匮·水气病脉症并治篇》谓:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”小柴胡汤有柴胡之升,半夏之降,参、草、枣之补,黄芩之泻,生姜之热,黄芩之寒,使处方具有和阴阳、理升降、转大气之能,临床观察,服后不仅外邪得解,而且有止呕吐、通大便、利小便之功,故多用治三焦功能失调诸症。

三焦者,决渎之官,水道出焉,主入出、化糟粕。其为病,上焦不纳则呕吐不食,中焦不化则水食滞留,腹胀脘痛,下焦不渎则二便失调。故凡呕吐,下利,腹胀满痛,清浊不分等三焦气化失调诸症,皆可用小柴胡汤治之。《伤寒论》第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”前者大便溏,用小柴胡汤,后者不大便而呕,亦用小柴胡汤,何以释之?“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”之果。可见本方并非单纯止吐、止泻、通利二便,乃疏调三焦,爕理升降,利达上下,宣通内外,从而使脏腑安和,纳运衡常也。

(5)疏肝解郁,条达气机

人身之气,贵在通达条畅,否则气血失调,脏腑不和,百病丛生。而气机条畅,全赖肝胆之疏泄条达,小柴胡汤以利肝胆枢机为能事。凡肝郁气滞,脾胃损伤,致气血生化不足,诸虚百损者;或气郁化火,火性炎上而眩晕、心烦、易怒、不寐、咳嗽、呕吐者;或瘀血宿肝,导致疏泄失职者;或气郁不行,致痰、饮、血凝滞,积久成形,如癥积、痰核、瘰疬者,皆可用本方调达气机以治。

(6)肝胆经域,诸病可试。

由经络学说观之,凡属足少阳胆经与足厥阴肝经之循行范围,无论因风、火、湿、毒之邪郁结,不得外泄,或肝失条达,痰结、血凝形成之脓耳、痄腮、目赤肿痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子痈、淋痛、颈项强痛、胸、胁、腹疼痛、乳痈、乳癖等病症,皆可投本方以治,使气郁者达之,火郁者发之。故汤本求真将本方广泛用于胸腹腔组织脏器发生之一切病症。

或谓,小柴胡汤和解阴阳之理明矣,然久用之,不虑柴胡升散劫阴?曰:柴胡升散劫阴之说出自金元张洁古,后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵,清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”之语。其实处方作用,不等于各单味药物作用之相加,犹水(H2O)之作用不等于氢、氧之作用也。柴胡本身具有升降之性,其味苦质轻,轻则升阳举陷,苦则降浊下泄,《本经》谓推陈致新,章次公谓柴胡30克以上有泻下作用。大论230条谓服小柴胡汤后,身濈然汗出者,乃正气恢复,自然汗出,非发散之汗出也。且《伤寒论》265条明确指示:“少阳病不可发汗,发汗则谵语”,而主以小柴胡汤,足证无发散之力。可见升散之说,不足虑也。至于劫阴之说,临症中从未见到,观《本经》“久服轻身,明目益精”,亦应无此弊,否则岂能久服?

刘老师临床中,用苏子代半夏,川椒代生姜,党参代人参,一般遵崇刘老之说,但对痰热互结之小结胸、心下痞,及舌苔白腻、痰涎清稀者,还是主张用半夏生姜。开启阳微结,苏子不如半夏。


二、小柴胡汤向协调基础方的转变

第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”此条是六病症状都有一点,其中“头汗出”是少阳证,“微恶寒”是太阳证。“手足冷”是厥阴证。“心下满”是太阴证。“大便鞕”是阳明证。“脉细”是少阴证。在一个人身上同时存在六病之证,但又都不是全部的症状,这种情况下该怎么辨证,又怎么施治呢?当然无法定为某一病,只能是三阴三阳的复合病。病既如此,就不能用单独对付六病的大寒、大热、大虚、大实的方法治疗,而只能用阴阳合方的小柴胡汤协调治疗。

在临床上,整体气机不调,表里阴阳不和,并非象148条那样各证俱显,往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实分辨不清,表里定位不明的情况,刘老大胆地提出,凡人体疾病矛盾双方,呈现非对抗性的矛盾,不出现大热、大寒、大虚、大实的四大证,都可采用小柴胡汤协调整体,以发挥机体的自然疗能进行双向调控,从而达到宣通表里,疏调三焦,充津液而使五脏戴泽,和气血而使生机衡常。

机体内,胸为至阳,接纳天阳之气,主“上焦开发,宣五谷味,薰肤充身泽毛,若雾露之溉。”腹为至阴,受纳水谷之气,主“泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身”。它们是新陈代谢两大物质(氧和饮食物)摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地,借三焦气化来相互沟通,完成整体的协调统一,小柴胡汤中柴胡,黄芩开发胸阳(太阳和少阳二阳),半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阳,甘草调和诸药,七药伍用,可使三焦得通,气机得畅,营卫得调,阴阳得和,从而达到整体协调。

通过大量临床实践体会到,小柴胡汤以苏子代半夏,苏子降而下气,利膈宽肠,以除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中,以川椒代生姜,川椒除湿散寒,解郁温中,热而不伤津液,并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效,又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药,故改称“协调基础方”。


三、协调基础方的组成与适应证

【组成】

柴胡15g、黄芩15g、苏子(代半夏)30g、川椒(代生姜)10g、党参30g、甘草10g、大枣10枚

【适应证】

整体病。

整体病存在的广泛性。人类区别于动物的基本特性是有思维,能辨别是非真假,意志是人的主观思维,由气所生,无形无体,是机体的最高统帅。因而由意志的“不健康”而导致的病变既是整体性的,又是普遍存在的。三部六病认为“机体的整体性表现在气血上,通过气血的循行达成机体的统一”,因而整体病也是通过气血表征于外的。《素问·生气通天论》说:“阴平阳秘,精神乃治”。机体的气血阴阳失调,便会发生疾病。内伤杂病的病机病理,绝大多数是由于机体的气血阴阳失调。

整体阴阳气血功能的失调,不是一朝一夕所能形成,它与人的体质、心理、性情,环境等诸多因素密切相关,并且综合作用,日积月累逐渐发展而来,通过大量临床实践证明,气血的失调变见于寸口,形成病理性的特异脉,是整体病最客观,最本质的指征。它如同航海家的指南针,可以冲破繁杂病症所造成的迷雾,指明方向,救人危难。

整体四脉证,多由情志为患,现代医学称之为身心疾病,它发病率高,覆盖面广,几乎占到慢性病的90%以上,或单一或复合,因此四脉是内伤杂病的共同诊断指证,同时协调疗法也成为慢性病根本治疗大法。

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