【广西群读片系列】肺结核合并肺癌,你想到了吗?
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例展示
病例讨论
放射线:
左肺上叶大片实变，下缘膨隆呈重力势能，密度不均，内可见多发密集小空泡，纵膈胸膜毛糙，双侧胸腔积液，考虑肺克，鉴别粘液腺癌
吉尔粑粑:
老年男性患者，咳嗽、咳痰伴发热10天，长期大量吸烟史，体温38.4℃，低钠低钾低氯血症，低蛋白血症，白细胞稍偏高，中性粒及CRP增高，胸部CT：左肺上叶大片实变密度影，边界不清，内部似干酪性改变，左肺门增大，考虑感染性病变，军团菌可能，鉴别：结核
冰柠雨露:
考虑癌症合并感染
嘻嘻??:
老年吸烟男性，无肺气肿背景，左肺上叶整体有占位效应，冠状位叶间裂下坠明显。近叶间裂侧病灶实变明显，再往肺门侧可见细网格影及磨玻璃影，病灶内可见蜂窝征。整体病灶局部似有反晕征。双侧胸水。临床上有发热38.4°，白细胞及中性粒细胞稍高。CRP明显升高。首先考虑粘液腺癌，鉴别肺克
离殇??:
肺炎型肺癌
涂涂万金油`:
感染考虑肺克军团，肿瘤考虑腺癌
这个病灶感觉是不是膨隆？
张军(Johnny zhang):
考虑癌的话，病史不要都可以
看图说话就可以
病史十天考虑癌阻塞炎症
若晗:
左肺病灶，发热伴咳嗽，远端肺炎症，上叶支气管管腔增厚，似有新生物，考虑鳞癌，鉴别TB
金豆:
老年男性，吸烟，肺气肿背景，咳嗽，发烧。左肺上叶大片实变，网格，枯树枝征，胸腔积液，考虑粘液腺癌。
go and see:
我考虑感染性疾病
间质结核
粘液腺癌合并胸腔积液不常见
安智轩:
50年烟龄，每日20-30支
血糖好像没提供?
似乎陷入僵局了
这个病例，临床给的资料太少了
病史只有十天
c-反应蛋白也高噢
王崇军:
中心性肺癌合并阻塞性肺炎
这地方结节突入支气管腔内
Dr. Li:
这个生化 没有血糖的，有糖尿病吗？
NSC升高是小细胞癌的特点
但是还是像感染性疾病
其实临床这些肿瘤标记物轻度升高很多。结合影像才得。
良孑:
左上叶大片实变，叶间裂下坠，实变内多发小脓肿，炎性标志物升高，急性发病，考虑感染性病变肺克
肺克首选，TB待排吧
洪桥爱:
恶性，粘液腺癌
病例结果
安智轩: 痰找抗酸杆菌2+；肺泡灌洗液涂片找到少量异型细胞，考虑非小细胞肺癌，建议进一步检查以明确。
嘻嘻??:
结核合并癌
涂涂万金油`:
非小?结核
安智轩:
神经元特异性烯醇化酶（NSE）NSE为烯醇化酶的一种同工酶。NSE是小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤标志物，诊断阳性率为91%。有助于小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断。对小细胞肺癌的疗效观察和复发监测也有重要价值。神经母细胞瘤，神经内分泌细胞瘤的血清NSE浓度可明显升高。
患者年龄和烟龄也符合，腺、鳞、大细胞肺癌都可以。
黄高晓：大家知道二元论就可以了，患者因特殊原因没有做免疫组化。
南边分析
南边:
病灶占位效应明显，尖后段支气管狭窄、堵塞，远端蜂窝征，淋巴结钙化，后壁局限改变看不太清，不敢说。
南边：
采莲:
结核也是有的呀
但结核特点不多
南边:
有，二元
但是结核影像学特点不明确
支气管显示不佳。
安智轩：本病例留下一点缺憾，没有做免疫组化，但是也是非常好的病例，肺结核合并肺癌已经也算是常见病了，在临床中要务必注意。
编后语
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽、咳痰、发热10天入院。
既往病史无。有长期吸烟史。
2.双肺轻度气肿。
3.左肺上叶体积增大膨隆并呈大片混杂高密度影，密度相当不均匀，多见小泡、蜂窝或气囊样影，偶见斑点状高密度区。中央斑片样影中可疑空洞。
4.左肺上叶支气管可见明显结节样凸起，以远显示支气管截断。左肺门及主动脉窗淋巴结肿大，部分融合。
5.左侧少量胸腔积液。纵隔未见明显移位。
综合分析：
1.老年男性，长期吸烟，影像显示主支气管结节影、管腔闭塞，肺门纵隔淋巴结肿大等，影高度怀疑源自支气管的恶性肿瘤——肺鳞癌！
2.来自气道的恶性肿瘤常常引发阻塞性肺炎或/和相关肺不张（肺体积缩小），本例支气管完全闭塞，肺叶未见萎陷让人疑惑……
尽管据此判断是否存在结核感染勉为其难，但未提供增强扫描图像，对上叶范围内复杂的影像学表现未加进一步分析亦属憾事。
文献学习
原发性支气管肺癌、肺结核均为呼吸系统常见的疾病，两病的患病率近年来均呈上升趋势，严重危害人类的身体健康。肺癌合并肺结核也逐渐被临床重视，但因两病都有相似的非特征性表现，给临床诊断带来挑战。本文回顾性分析 2013 年 1 月至2016 年 12 月收治的肺癌合并肺结核患者的临床资料，并与肺结核、原发性支气管肺癌的影像学表现、病理类型、临床分期等进行统计学分析比较。旨在探讨肺癌合并肺结核患者的临床特征，提高对这些患者的诊治研究
通过查询病历的方法收集 2013 年 1 月至 2016年 12 月第三军医大学新桥医院收治的 42 例肺癌合并肺结核患者作为观察组( A 组) 。42 例肺结核( B 组) 及 42 例原发性支气管肺癌患者( C 组) 作为对照组。
结 果
一、临床资料
肺癌合并肺结核组( A 组) ，女 8 例，男 34 例，平 均年龄( 60．57±10．12) 岁，已知有长期吸烟者 18 例，有陈旧性肺结核病史者 4 例。先诊断结核后确诊肺癌 6 例( 14． 28%) ，确诊肺癌后发生肺结核者 7 例 ( 16． 7%) ，同时 诊 断 者 29 例 ( 69%) 。肺 结 核 组( B 组) ，女 10 例，男 32 例，中位年龄( 58．76±10．87) 岁，已知有长期吸烟者 15 例，既往有糖尿病病史者8 例。原发性支气管肺癌组( C 组) ，女 10 例，男32 例，中位年龄( 58．26±11．34) 岁，已知有长期吸烟者 23 例，见表 1。
二、影像学表现
A 组中，病变累计双肺者 12 例，仅位于右侧25 例，仅位于左侧 5 例; 结核、肺癌发生于同一部位有 24 例( 57．14%) ，不同部位者有 14 例( 33．33%) ， · 272 · 中华肺部疾病杂志(电子版) 2018年06月 第11卷第3期 Chin J Lung Dis( Electronic Edition)，June 2018，Vol 11，No．34 例未明确。以团块影表现者 18 例( 42． 86%) ，结 节+斑片影 12 例( 28．57%) ，团块+斑片影者 4 例，单纯结节影 2 例，单纯空洞表现 2 例，团块+空洞者2 例，混有空洞、斑片影 2 例。B 组中，病变多好发于上叶、下叶背段及后基底段，共 28 例 ( 66． 67%) ，双肺粟粒结节影 8 例 ( 19．05%) ，其它部位者 6 例。影像学为结节+斑片影 20 例( 47．62%) ，团块影 6 例( 14．29%) ，空洞 5 例 ( 11．90%) ，结节影 2 例，团块影伴空洞 1 例。C 组中，中央型肺癌 11 例( 26．19%) ，周围型肺癌 31 例( 73．81%) 。以团块影为主要影像特征31 例 ( 73．81%) ，其中 4 例伴空洞发生; 11 例以结节影为主要特征( 26．19%) ，见表 2。
三、病理类型
A 组: 腺癌 13 例( 30． 95%) ，鳞状细胞癌 17 例 ( 40．48%) ，腺鳞癌 3 例，小细胞 4 例，未明确病理类型 4 例，肉 瘤 样 癌 1 例。
C 组: 腺 癌 23 例 ( 54．76%) ，鳞状细胞癌 9 例( 21．43%) ，小细胞 6 例 ( 14．29%) ，腺癌合并小细胞 1 例，肉瘤样癌 1 例，未分化肉瘤 1 例，小细胞癌合并大细胞神经内分泌癌1 例。
四、临床分期
A 组: 临床分期为Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 3 例，Ⅲ期 8 例，Ⅳ期 23 例，未进一步明确分期 3 例。
C 组: 临床分期Ⅰ期 6 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 6 例，Ⅳ期 24 例，未进一步明确分期 1 例，见表 3。
讨论
肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，已成为癌症死亡的首要病因，且发病率仍在逐年增长。肺结核仍然是严重危害人类健康的主要传染病，也是我国重点控制的主要疾病之一。
我国 2010 年第五次结核病流行病学抽样调查估计: 我国结核病年发病例 100 万，发病率 78 /100 万，菌阳患病率 119 /10万。1810 年 Bayle 首先报告 1 例肺结核并肺癌，自此两病合并发生逐渐被临床医生所认识、重视。有研究报道肺结核患者肺癌的发生率是非结核人群的 1．5 ～ 11 倍，而在肺癌患者中因肿瘤本身或放化疗等治疗引起的免疫抑制使肺结核发病率也明显增高。肺癌合并肺结核因其临床表现、影像学特征均缺乏特异性，其误诊率高达 54%，可能延误其后续治疗，对患者生存预后均存在影响。 因此，分析归纳出肺癌合并肺结核患者的临床特征对于疾病的诊治有着重要意义。
本文结果发现肺癌合并肺结核患者的平均年龄为( 60．57±10．12) 岁，男性居多( 80．95%) ，有吸烟史患者占 42．8%。在 Silva 等研究显示 24 例肺癌合并肺结 核，平 均 年 龄 为 ( 62． 8 ± 10． 6) 岁，男 性 占58．3%。同样，Yong 等研究显示 35 例肺癌合并肺结核的患者年龄及性别特征与本研究类似。此 外，本研究还将肺癌合并肺结核组与肺癌组、肺结核组的人口学特征进行了比较，发现三组患者的年龄、性别、吸烟情况等并无统计学差异。由此可知，仅人口学特征对三组患者的鉴别诊断意义不大，并有研究报道了肺癌与肺结核患者的症状、体征也无显著差异，因而患者的影像学特征、病理分型等特征对诊治显得更为重要。
本研究中，肺癌合并肺结核组肺癌、肺结核发生于同一部位有 24 例( 57．14%) ，不同部位者有 14 例 ( 33．33%) ，与夏广荣等报道的 98 例肺癌合并肺结核患者中病灶位于同一肺叶者 65 例( 66．3%) 、唐洪翠等报道的 80 例肺癌合并肺结核患者中病灶位于同一肺叶者 38 例( 47．5%) 的统计报告基本一致。影像学上以团块影、结节+斑片影为主要表现， 占 71．43%，同时合并空洞等影像特征。肺结核组以结节+斑片影为主; 肺癌组以团块影为主，部分合并空洞。由此可知，肺癌合并肺结核影像学表现常混有两病常见的影像特征，与吕岩等报道一致，在影像诊断时，需拓宽思路，警惕一元论思维导致误诊可能。本文进一步比较了肺癌合并肺结核患者与原发性支气管肺癌患者的吸烟情况、病理类型及诊断时的临床分期。与原发性支气管肺癌患者一样，肺癌合并肺结核患者有较高的吸烟率，且在诊断时多为Ⅳ期，并没有因为合并结核而更早发现。与原发性支气管肺癌患者的病理类型以腺癌为主、鳞状细胞癌其次不同，
本研究发现肺癌合并肺结核患者病理类型以鳞状细胞癌更为常见( 占 40． 48%) ，腺癌其次( 占 30． 95%) 。Silva 等［12］研究发现在肺结核合并 肺 癌 的 患 者 中 鳞 状 细 胞 癌 占 56． 9%，腺 癌29．3%。Zhou 等报道在 64 例肺癌合并肺结核的患者中，33 例为鳞状细胞癌，占 51．6%。此外，郑小燕等［9］的研究也有类似结果，与本研究结果基本一致。
研究报道结核感染所引起的慢性炎症可通过肺组织重塑、经典分化通路激活，导致鳞状上皮细胞化生，使最终进展为鳞状细胞癌成为可能，这也支持了本研究的结果。在肺癌患者中因肿瘤本身或放化疗等引起的免疫抑制增加了合并肺结核的风险，而该风险的增加与肺癌的病理类型无关，故其他病理类型的肺癌患者仍可合并肺结核。本研究样本量有限，仍需大样本的研究进一步证实，并应将肺癌与肺结核发病的先后顺序纳入分组因素，进一步分析比较两亚组间病理类型有无差异。
综上所述，在非小细胞肺癌，特别是鳞状细胞肺癌的老年男性患者，若影像学表现除团块影外，合并有结节、斑片影，需警惕肺癌合并肺结核可能，尽可能减少误诊、漏诊率，从而改善患者的预后。
摘自：张君国，张雯，王买红，等． 肺癌合并肺结核的临床特征分析［J ］. 中华肺部疾病杂志( 电子版) ，2018，11 ( 3) :271-274．
END
编辑：许慧良
审核：冯连彩 徐 晓