颅内生殖细胞瘤35例临床分析
颅内生殖细胞瘤(germcelltumor，GCT)，属残留胚胎细胞发生的肿瘤，起源于原始的胚胎生殖细胞，按WHO分类标准分为五种亚类：胚生殖瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌，通常把畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌的分类合称为非生殖性生殖细胞瘤[1，2]。颅内GCT多发生于松果体区、鞍上区，手术切除难度较大，死亡率也高[3]。近年来，通过对颅内GCT的生物学起源与组织学发生特性的认识逐步深入，临床上综合运用放疗结合手术及化疗，改善患者预后，显著降低死亡率[4]。本研究通过对我院2000年~2013年35例得到病理确诊的颅内GCT的治疗效果进行分析，讨论颅内GCT优先治疗方案。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究35例患者年龄3~35岁，平均13.5岁，均经过病理确诊为不同类型的颅内GCT，其中男23例，女12例。10~17岁占74.3%(26/35)。病程6个月~6年，平均1.5年，其中1.5年以下占65.7%(23/35)。
肿瘤的部位与大小：肿瘤位于鞍区部位12例(34.28%)，三脑室部位5例(14.28%)，额顶叶和下丘脑部位共3例(8.57%)，基底节部位8例(22.86%)，松果体区部位4例(11.43%)，胼胝体、四叠体、侧脑室部位各1例(2.86%)。病灶最大径为2.1~10.3cm，平均4.2cm，其中鞍区2~4cm(平均3.1cm)，基底节3~7cm(平均4.7cm)，松果体区2~5cm(平均4.0cm)。最大的1例病灶位于右侧脑室，达(10×8×8)cm3。病灶多为单发，2例多发，1例为胚胎癌，左额顶有2处病灶，1例为畸胎瘤，三脑室有2处病灶。
1.2临床表现
头痛、呕吐22例(62.86%)，视力障碍20例(57.14%)，多饮多尿19例(54.29%)，偏瘫10例(28.57%)，视野障碍8例(22.86%)，其中双颞侧偏盲4例，对侧同向偏盲、右颞侧偏盲、双鼻侧偏盲和管状视野各1例；复视7例(20.00%)，小脑性共济失调5例(14.28%)，内分泌系统症状(性早熟或性征发育不良、发育迟缓、月经紊乱等)5例(14.28%)，偏身感觉障碍3例(8.57%)，双眼上视不能3例(8.57%)，其他还有Argyll-Robertson瞳孔2例，不自主运动、嗜睡和昏迷各1例。
1.3影像学检查
35例患者中行CT平扫26例，病灶呈低密度7例，等密度7例，高密度5例，混杂密度7例，其中伴有钙化者10例，囊变者4例。行CT增强扫描10例，均匀强化4例，不均匀强化6例。行MRI检查27例，T1w低信号10例，等信号6例，混杂信号11例，T2w等信号2例，高信号17例，混杂信号8例。行MRI增强检查12例，均匀强化6例，不均匀强化6例。35例患者中仅行CT扫描11例，其中5例提示为GCT，而其余6例则分别怀疑为颅咽管瘤(3例)、垂体瘤(1例)、脑膜瘤(1例)和脉络丛乳头状瘤(1例)。仅行MRI检查12例，其中4例提示为GCT，而其余8例则分别怀疑为胶质瘤(5例)、颅咽管瘤(2例)和垂体瘤(1例)。既行CT扫描又行MRI检查15例，其中10例提示为GCT，而其余5例则分别怀疑为颅咽管瘤(3例)和胶质瘤(2例)。
1.4病理学检查
手术或活检后病理示胚生殖瘤28例，其中恶性3例，畸胎瘤5例；其中恶性包括胚胎癌1例、内胚窦瘤1例。本研究对象未见绒癌。另外，有胚生殖瘤和胚胎癌各1例患者同时确诊有颅咽管瘤。
1.5治疗方法
本研究所有患者均采取手术治疗，包括肿瘤开颅切除术或活检术，12例鞍区肿瘤，采用额部冠状切口9例，经蝶入路1例，立体定向和经蝶活检各1例。基底节区肿瘤8例，采用颞叶入路3例，翼点2例，额叶1例，立体定向活检2例。三脑室肿瘤5例，采用额部冠状切口3例，翼点1例，顶枕1例。松果体区肿瘤4例，采用枕下入路3例，枕叶1例。下丘脑肿瘤3例，采用额部冠状切口、翼点和立体定向活检各1例。额顶叶肿瘤3例，采用额顶、翼点和立体定向活检各1例。侧脑室肿瘤1例，行翼点入路；四叠体肿瘤1例，行枕下入路；胼胝体肿瘤1例，行额部冠状切口。6例患者因为脑积水先行侧脑室-腹腔分流手术，后再行肿瘤切除或活检术。
2结果
35例患者中，8例患者肿瘤达到全切除，2例达到次全切除，11例达到大部分切除，11例仅部分切除，6例单纯为活检。术后3例死亡，1例三脑室畸胎瘤，术后第1天昏迷，双侧瞳孔散大，经脱水降颅内压治疗后神志转清，术后第5天突发呼吸困难，再次昏迷，呼吸心跳骤停，抢救无效而死亡；1例右基底节胚生殖瘤，术后偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲症状加重，出现尿崩，术后第2天CT检查提示术野出血施行去骨瓣减压术，术后第3天出现脑疝，呼吸心跳衰竭而死亡；1例鞍区生殖细胞瘤，术后1个月出现脑积水伴颅内感染而死亡。
本研究中26例(其中6例为肿瘤活检者)术后接受放射治疗，其中22例用60钴治疗机、直线加速器放疗，局部照射平均剂量40Gy，分32次照射，其中3例还进行脊髓照射，平均剂量30Gy，分16次照射。4例患者行伽玛刀治疗，其中1例在术前2次伽玛刀治疗，术后又接受直线加速器放疗，1例在伽玛刀治疗后4个月再接受直线加速器放疗。
本研究中4例患者术后行放疗者又接受化疗，其中3例行甲环亚硝尿化疗，1例行阿糖胞酐化疗。
32例肿瘤切除的患者除术后死亡的3例外，9例未接受放、化疗，其中4例出院时症状较入院时改善；20例患者术后结合放疗治疗，3例患者还使用化疗药物(甲环亚硝尿)治疗。15例患者治疗后随访，随访时间平均为2.41年，其中肿瘤活检后行放疗4例，均恢复正常生活。肿瘤切除术后未行放疗或化疗2例，症状都改善。肿瘤切除术后行放疗或化疗9例，恢复正常生活3例，症状改善3例，症状加重1例，肿瘤复发而死亡2例，其中1例为松果体恶性畸胎瘤，肿瘤作全切除后行放疗，术后6个月肿瘤复发；1例为鞍区生殖细胞瘤，肿瘤作大部切除后行放疗、化疗，术后3个月发现有脊髓播种。
3讨论
颅内生殖细胞瘤在中枢神经系统肿瘤中较少见，好发于儿童和青少年，其中以胚生殖瘤居多，本研究中胚生殖瘤占80%，畸胎瘤占14.28%，而胚胎癌、内胚窦瘤、绒癌均较少见[5，6，7]。本研究中患者的平均年龄13.5岁，其中10~17岁占74.3%，男女之间的性别比为1.92∶1。多数位于脑的中线部位，本组多发生于鞍上区，其次是基底节、三脑室和松果体区。其临床表现因肿瘤部位而异，如果发生于脑室系统，或邻近脑室结构，容易引起脑积液通路障碍，引起梗阻性脑积水，出现颅内压增高症，而肿瘤本身可引起垂体和视交叉灯原位神经功能障碍，导致视力视野障碍、多饮多尿者，生长发育停滞、消瘦、嗜睡等下丘脑-垂体功能紊乱[8，9，10]。
CT和MRI表现多能提供可靠的诊断依据，但鞍区GCT应注意与颅咽管瘤、垂体瘤和脑膜瘤等鉴别[11]，本组鞍区肿瘤12例中5例术前诊断为颅咽管瘤，主要是由于部分GCT在CT上也可以呈现囊性类圆形病灶，其中可出现高密度骨性物质或钙化结构，易与颅咽管瘤的影像学表现相混淆，另有1例术前怀疑为垂体瘤，也是由于部分GCT影像学上也只是等密度或稍高密度，均匀增强的类圆形病灶，与垂体瘤表现相似。基底节肿瘤还应注意与胶质瘤鉴别，基底节肿瘤8例，其中术前诊断为胶质瘤5例，基底节GCT的CT、MRI表现与胶质瘤类似，但多无瘤周水肿，可作鉴别。松果体区肿瘤4例，均在术前明确诊断。
生殖细胞肿瘤对放疗非常敏感，通过放疗治疗的患者长期生存率和治愈率都很高，但非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤对有一定程度的抗放射性[12]。由于颅内生殖细胞瘤可通过脑脊液转移至其他部位，因此，对于容易转移或脑脊液播散患者，通常除行局部照射外，还需预防性行脊髓照射[13]。本研究中2例患者发生肿瘤脊髓转移，1例胚生殖瘤在手术治疗后随访3个月时发生脊髓转移，而另有1例位于左额顶的胚胎癌是术后随访3年和5年时发生两次脊髓转移。因此对于有室管膜下或蛛网膜下腔转移、脑脊液中找到恶性肿瘤细胞、或颅内多发的生殖细胞瘤患者，主张行全脑脊髓放疗[14]。
手术切除肿瘤通常是大多数生殖细胞肿瘤的主要治疗方法，但鉴于生殖细胞瘤对放疗的高度敏感性，只要在手术中取得足够的标本，获得准确的病理学诊断，就不必强求过多切除肿瘤，可以在术后行放疗。对于颅内生殖细胞瘤比较公认有效果的化疗药物有甲环亚硝尿、依托泊甙、长春碱和博来霉素等，修波等[15]报道使用长春新碱、氨甲喋呤两种细胞周期性特异性药物，以及博来霉素、顺铂两种细胞周期非特异性药物化疗，同时常规行病灶区局部放疗结合2个疗程的化疗后，8例生殖细胞瘤患者中4例病灶完全消失，另外4例肿瘤也达到显效，体积缩小了90%以上。
综上所述，虽然对于所有生殖细胞肿瘤的治疗还不能形成非常肯定的治疗方案，但鉴于颅内生殖细胞肿瘤对于放疗的高敏感性，因此区别于颅内其他肿瘤的治疗方案，颅内生殖细胞肿瘤的首选治疗建议以放疗为主，至于采用的放疗方案，可以根据肿瘤发生的部位以及是否容易转移或脑脊液播散，放疗的方案可以有所不同。手术治疗的目的只需为病理学诊断提供明确的依据即可，化疗只是放疗手段的辅助，减轻大剂量放疗的并发症。
参考文献（略）