静脉溶栓与双抗治疗急性脑梗死疗效观察
急性脑血管病是神经系统疾病在发病率、死亡率均居首位的一组疾病，其中急性脑缺血性疾病占70%～80%，以脑梗死较为常见。
近年来，国内外医疗界越来越重视急性脑梗死(ACI)的超早期溶栓治疗，ACI早期给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓可及时改善缺血性半暗带供血，改善循环，减轻脑损伤，对ACI治疗有重要意义。但受静脉溶栓导致出血并发症担忧、经济负担等多方面因素影响，静脉溶栓治疗的应用受到一定限制。
阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板(双抗)治疗也是ACI常用治疗方法，在临床应用较为广泛。
本研究拟分析对比静脉溶栓与双抗治疗对ACI患者的临床疗效及出血风险的发生情况，现将结果报道如下：
1.1 一般资料
回顾性分析2016年3月至2018年3月医院收治的85例发病4.5h内的ACI患者的临床资料。
纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中诊断标准者；年龄18～80岁；知情同意者。
排除标准：合并恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、肺栓塞、白血病等病史者；相关治疗禁忌者；临床资料不全者。
根据治疗方式分为静脉溶栓组[阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗，n=51]和双抗组(阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，n=34)。静脉溶栓组中男性32例，女性19例；年龄38～77岁，平均(65.83±7.38)岁；发病至给药时间0.5～4.5h，平均(2.73±0.58)h；梗死部位前循环36例，后循环15例；合并高血压26例，糖尿病25例，高脂血症33例，心脏病14例。双抗组中男性21例，女性13例；年龄40～78岁，平均(66.27±8.04)岁；发病至给药时间0.7～4.5h，平均(2.85±0.61)h；梗死部位前循环24例，后循环10例；合并高血压22例，糖尿病19例，高脂血症24例，心脏病10例。
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
溶栓组给予rt-PA(生产企业：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，规格：20mg/支，批准文号：S20160054)，剂量0.9mg/kg，最大量≤90mg；1min内静脉推注1/10的量，后续1h内持续静脉滴注剩余9/10量。双抗组给予阿司匹林肠溶片(生产企业：Bayer Vital GmbH，规格：100mg，批准文号：H20130340)100mg+氯吡格雷(生产企业：深圳信立泰药业股份有限公司，规格：75mg，批准文号：国药准字H20120035)75mg口服。两组均予以改善脑循环、稳定斑块等后续治疗。
1.3 观察指标与检测方法
(1)于治疗前、治疗4h及治疗24h时采用抗凝管采集患者静脉血6mL，取4mL离心取上层血浆，采用日本SysmexCA-1500全自动凝血分析仪及配套试剂检测D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)；余2mL血液采用日本SysmexXS-800i全自动血细胞分析仪及配套试剂检测血小板计数(PLT)。
(2)于治疗前及治疗后24h、7d、14d时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估患者神经功能，该量表总分42分，得分越高表示神经功能缺损越严重。
(3)治疗期间不良反应情况。
1.4 疗效判定
治疗14d后评估疗效。基本治愈：NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少0～17%或增加不足18%；恶化：NIHSS评分增加18%以上；死亡；总有效率=(基本治愈+显著进步+进步)/总例数×100%。
2.1 两组患者治疗前、治疗4h及治疗24h时相关实验室指标比较
治疗前至治疗24h时，两组相关实验室指标(PLT、D-D、PT、APTT、Fib)组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗4h及治疗24h时，静脉溶栓组PLT、D-D、PT、APTT水平均先升高后降低，均高于同时间双抗组；静脉溶栓组Fib水平均先降低后升高，均低于同时间双抗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较
治疗后24h、7d、14d时，两组患者的NIHSS评分均较治疗前降低，且治疗后各时间点静脉溶栓组低于双抗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组患者的临床治疗效果比较
两组患者的死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)；静脉溶栓组患者的治疗总有效率高于双抗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 两组患者的不良反应比较
两组患者的总不良反应率比较差异无统计学意义(χ2=0.629，P>0.05)，见表4。
表1 两组患者治疗前、治疗4h及治疗24h时相关实验室指标比较
注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与同时间对照组比较，bP<0.05。
表2 两组患者治疗前及治疗后24h、7d、14d时NIHSS评分比较
注：与同组治疗前比较，aP<0.05。
表3 两组患者的临床治疗效果比较[例(%)]
表4 两组患者的不良反应比较[例(%)]
随老龄化加剧及人们生活条件、方式的改变，ACI发病率呈上升趋势，并趋于年轻化，严重影响患者身体健康和生命安全。
血栓由不溶性纤维蛋白、沉积血小板等组成。ACI发病时因血小板活化导致血小板消耗增加，PLT下降。D-D是来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，可反映纤维蛋白溶解情况。PT、APTT可反映凝血因子的水平，纤维蛋白水平下降将引起PT、APTT延长。Fib是一种凝血功能蛋白质，可促进血小板聚集，增加血液黏滞性，在ACI患者中高水平存在。阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗有效性和安全性已被循证医学所证实，且写入2010年中国缺血性卒中防治指南，临床应用广泛。
rt-PA是由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶，是纤溶系统的主要生理性激活剂，自然情况的t-PA是单链形式，经纤溶酶作用后，裂解成双链t-PA，其可激活纤溶酶原，促进纤维蛋白降解，并具有良好特异性。
本研究中，治疗4h及治疗24h时，静脉溶栓组PLT、D-D、PT、APTT水平均先升高后降低，高于同时间双抗组；静脉溶栓组Fib水平均先降低后升高，低于同时间双抗组，差异均有统计学意义，表明在治疗后24h内rt-PA静脉溶栓比双重抗血小板治疗更好的溶解血栓，对血栓作用更强。治疗24h时PLT、D-D、PT、APTT及Fib恢复至接近治疗前水平，显示rt-PA在此时溶栓作用已显著下降，也可降低rt-PA治疗后血小板活性降低、凝血功能下降可能引起的出血风险。
杨舒畅等研究也发现，rt-PA可选择性激活血栓中的纤溶酶原，对于新鲜形成的血栓溶栓作用良好，与本研究基本一致。
脑缺血坏死区周围组织血流灌注水平不足以维持正常脑功能，但尚不至于引起脑形态结构改变，即为缺血半暗带(IP)。ACI起病后，脑组织侧枝循环代偿机制使其对缺血有一定耐受性，一定时间后才进展为不可逆脑损伤，在此期间内若能恢复血供，脑细胞功能仍可恢复。
ACI早期治疗的关键在于尽快恢复梗死区域血供，抢救IP，减轻灌注损伤。早期给予溶栓治疗，能迅速畅通闭塞脑血管，挽救半暗带脑细胞，缩小脑梗死面积，对改善患者预后有重要意义。
本研究中，治疗后24h、7d、14d时，两组NIHSS评分均较治疗前降低，且治疗后各时间点静脉溶栓组低于双抗组，静脉溶栓组总有效率大于双抗组，差异均有统计学意义，显示rt-PA静脉溶栓在减轻ACI患者神功功能缺损方面较双抗治疗更具优势。
此外，BERROUS-CHOT等研究表明，rt-PA是应用DNA重组技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其具有纤维蛋白特异性，仅结合血栓中纤维蛋白，对全身纤溶系统影响较小，因而不容易出现出血倾向，显示rt-PA静脉溶栓治疗具有良好安全性。本研究中两组死亡率、总不良反应差异无统计学意义，与上述研究一致。
综上所述，rt-PA具有选择性局部溶栓作用，于ACI发病4.5h内予静脉溶栓治疗效果优于双抗治疗，疗效显著且安全性良好，对改善ACI患者预后有重要意义。