后循环梗死误诊为前庭外周性疾病13例分析
后循环梗死常以眩晕为首发或主要症状，患者就诊于耳鼻喉科、神经内科及急诊室等多个诊室[1]。临床上很少伴有或不伴其他神经系统症状的后循环梗死诊断较为困难，易被误诊为前庭外周性疾病，鉴别诊断是难点[2]。本研究回顾性分析13例首诊被误诊为前庭外周性疾病的后循环梗死患者的临床资料，分析误诊原因和探讨降低误诊率的措施，报告如下。
对象与方法
一、一般资料
选取2014年6月至2019年12月解放军第305医院初诊为前庭外周性疾病病例2 121例，确诊为后循环梗死16例，其中失访3例，最终入组13例，男7例，女6例，年龄34～88岁。初诊均完成内科查体、神经专科查体和早期头颅CT平扫检查等。
二、诊断方法
患者住院后进一步完成病史再评估（眩晕问卷、脑血管病风险因素评估量表）；眩晕床旁检查（包括听力、视力、动态视敏度、自发性眼震、视跟踪、视扫视、凝视性眼震、眼偏斜实验、位置实验、甩头实验、摇头实验、听力检查、步态平衡实验）；住院后48 h内影像学检查[MRI和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA)];72 h内前庭功能检查（眼震电图和前庭自旋转实验）。头颅MRI证实为后循环梗死，诊断标准参考《眩晕诊治的专家共识》[3]。患者纳入研究后随访1年。
结果
一、一般资料
13例患者中，门急诊误诊为前庭神经炎8例，良性阵发性位置性眩晕3例，梅尼埃病2例。误诊时间为3～7 d，平均（4.86±0.42)d。
二、临床特点
13例患者初诊科室分别为急诊科7例，耳鼻喉科4例，中医科1例，神经内科1例。发病距就诊时间为3h至7 d。所有患者均有脑血管病的危险因素，分别为高血压病10例，高脂血症9例，年龄≥60岁6例，糖尿病6例，冠状动脉粥样硬化型心脏病3例，吸烟史3例，房颤2例，一级脑血管病家族史1例。其中，69.2%(9/13）的患者具有≥3个危险因素。患者首诊均以眩晕为首发症状，5例伴有共济失调，2例伴有听力损害症状，无其他神经系统伴随症状。随访中发现5例为进展性卒中，随后病程出现共济失调、中枢性面瘫、Horner征、吞咽障碍及一侧肢体活动障碍的神经系统缺损体征。3例仅表现为孤立性眩晕和不稳感。所有患者就诊72 h后确诊为后循环梗死，见表1。
三、体征
所有患者的眩晕床旁查体结果异常，中枢性眼震13例（水平眼震6例，凝视性眼震5例，垂直眼震3例，反跳性眼震1例）；步态平衡检查异常13例；视跟踪检查异常5例；扫视检查异常3例；听力检查异常3例；眼倾斜检查阳性2例。此外，全部患者头脉冲床旁检查阴性。
四、典型病例
病例2，男，65岁，持续性眩晕伴耳鸣，听力下降15 h，就诊于耳鼻喉科门诊。查体无共济失调，可见水平眼震。初诊为梅尼埃病。3 d后症状进行性加重，住院查体发现共济失调征、中枢性水平眼震和凝视性眼震，头颅MRI T2W1示左侧桥臂结合部高信号影，提示左侧桥臂结合部缺血灶（左侧小脑前下动脉供血区），见图1。最终确诊为急性脑干梗死。
病例7，男，58岁，发作性眩晕17 h，就诊于神经内科门诊。查体可见位置性眼震，初诊为水平半规管嵴帽结石症，门诊进行Gufoni复位，症状稍有改善。4 d后头颅MRI T2Flair示右侧小脑小结叶高信号影，提示右侧小脑小结叶缺血灶（右侧小脑后下动脉供血区），见图2。最终确诊为急性小脑梗死。
病例13，女，57岁，持续性眩晕、不稳感8 h，就诊于急诊科。查体可见水平眼震，初诊为前庭神经炎，治疗效果不满意，1周住院后眼震为反跳性眼震和凝视性眼震。视跟踪和扫视均异常，头颅MRI T2W1示左侧小脑蚓部、蚓旁、小脑扁桃体高信号影，提示左侧小脑蚓部、蚓旁、小脑基底部缺血灶（左侧小脑后下动脉供血区），见图3。最终确诊为急性小脑梗死。
五、治疗和预后
经内科和康复综合治疗，总体预后良好。11例预后良好，无后遗症；1例遗留一侧肢体轻偏瘫；1例听力轻度损害。
讨论
13例患者神经系统伴随症状轻微，临床症状与前庭外周性疾病相似，且早期头颅CT结果正常，被门急诊医师误诊为前庭外周性疾病。分析早期误诊的原因如下：
(1)门急诊医师对神经系统体征重视不够。13例中有5例首诊就有共济失调征，其中急诊科3例，耳鼻喉科2例。共济失调征是典型的小脑体征，但由于急诊科、耳鼻喉科医生对神经系统查体重视不够，忽略了重要的小脑体征，造成不必要的误诊。
(2)对非经典型后循环梗死的临床特点认识不足。非经典型后循环梗死是以眩晕或不稳感为主要表现，较少或不伴有其他神经系统缺损症状[4]。
本组有3例仅表现为眩晕和不稳感，2例伴有耳蜗症状，均无其他神经系统缺损症状。这5例非经典型后循环梗死病例的临床症状与前庭神经炎、急性迷路炎极为相似。因此，首诊医师误诊为前庭外周性疾病。但首诊医师忽略了非经典型后循环梗死也具有后循环梗死的临床特点，如通常有血管病的危险因素[5]。危险因素≥3个，即使没有脑干和小脑体征，对血管源性单纯孤立性眩晕阳性预测值达62%以上[6]。
本组均有脑血管病的危险因素，其中有69.2%的患者的危险因素≥3个以上，结果与上述报道相符。(3)对眩晕床旁查体检查法掌握不够。本组病例来源于医院急诊科7例，耳鼻喉科门诊4例，中医科门诊1例，神经内科门诊1例。初诊时患者均有眩晕床旁查体阳性体征，但由于门急诊医师对眩晕床旁查体阳性体征的认识不足，早期未能及时发现重要的中枢性体征，这是造成误诊的重要原因。(4)对影像学检查认识不充分。本组初诊时都完成了CT检查，但结果均正常，这是误诊原因之一。文献报道，头颅CT对早期缺血灶的敏感性低，仅为16%[7]。
因此，临床医师不能过度依赖早期头颅CT结果来排除中枢性眩晕。(5)病程观察时间短。中枢性眩晕患者的病程一般持续数天到数周，甚至数月[8]。患者发病距首诊时间短，时间为3 h至7 d。门急诊医师未能跟踪随访患者的临床症状、体征变化。本组中5例为进展性卒中，发病48 h后出现了吞咽障碍、一侧肢体偏瘫等体征，也是造成误诊的原因之一。
针对以上误诊原因，本研究讨论相应的防范措施：
(1)加强对非经典型后循环梗死临床特点的认识。在初诊时，临床医师应重视血管病风险因素评估、脑血管病临床特点及小脑体征等认识[9]。
(2)熟练掌握眩晕床旁查体检查法。由于非经典型后循环梗死大多不伴随神经系统体征，因此对眩晕患者进行详细的、规范的眩晕床旁查体有助于尽早发现诊断线索。明确前庭中枢源性眼震与外周源性眼震的鉴别要点[2]，了解眼倾斜阳性征、视跟踪阳性征、扫视阳性征等的临床意义[10]，均能帮助临床医师快速识别中枢源性眩晕。本研究的一个重要阴性体征，即头脉冲床旁检查均为阴性，头脉冲检查阴性提示中枢性损害的正确率达90%，早期识别卒中的敏感性高于48 h的MRI检查率[11]。因此，临床医师应熟练掌握眩晕床旁查体。
(3)尽早完善MRI检查及随访。非经典性后循环梗死多数是小灶性脑梗死，头颅CT对其敏感性低[12]。MRI对小灶缺血性卒中诊断的敏感性高于CT,MRI对发病24 h之内的小灶性脑梗死的阳性率为47%[13]，最终MRI的阳性率为97%[14]。因此，对早期CT或MRI检查阴性，而头脉冲检查为阴性且具有多个脑血管风险因素的患者，临床密切跟踪随访观察，必要时应复查MRI。
综上所述，应重视以眩晕为唯一或主要临床表现的首诊，对存在脑血管病风险因素的患者需警惕后循环梗死的可能，眩晕床旁查体、早期头颅MRI检查及跟踪随访十分必要，有助于减少误诊。
参考文献
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文献出处：吴卫光,赵铁敏.严小艳,王晓倩,韩玉梁,赵津京,王凯.后循环梗死误诊为前庭外周性疾病13例分析[J].北京医学,2020,42(09):832-835.