被延迟诊断的急性播散性脑脊髓炎1例报告
急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 是中枢神经系统脱髓鞘疾病及危重症之一，常引起严重的神经功能障碍，具有较高的致残率和死亡率。
由于目前ADEM仍缺乏统一的诊断标准，且起病急，成人少见，在临床实践中极易被误诊。
本文报道我科收治的被延迟诊断的急性播散性脑脊髓炎1例，旨在提高临床医生对该疾病的认知。
患者，男，35岁，于入院7d前无明显诱因出现头痛，伴发热，体温最高达39.3℃，呕吐两次，于当地医院行头部MRI检查未见异常。就诊于我院，行腰穿检查(见表1)，予以静点“甘露醇、阿昔洛韦”症状未缓解。并伴有尿储留，给予留置导尿后以“脑膜炎”收入院。
既往：体健。入院查体：神清语明，脑神经查体未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，深、浅感觉及共济查体未见明显异常，双侧Babinski征及Chaddock征阴性，颈强可疑，Kernig征阳性。
患者于入院2d后出现精神行为异常(表现为大喊大叫，胡言乱语)考虑进展为“脑炎(病毒性可能性大)”，继续给予抗病毒治疗。
于入院4d后症状加重，出现呼吸困难，浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，直、间接对光反射灵敏，双侧眼球不同轴，右眼呈下视位，刺激四肢可动，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射未引出，颈强2横指，Kernig征阳性。
请结核病院会诊，考虑结核性脑膜炎不能排除，给予抗病毒、抗结核治疗。3d后患者神志清楚，但颅神经受损及四肢瘫痪症状逐渐加重，且有一次抽搐大发作。逐渐加重至双眼失明，无光感，直、间接对光反射消失，双侧眼球固定，双侧周围性面瘫，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射未引出，双侧Babinski佂及Chaddock佂阴性，T2以下痛觉减退，颈强2横指，Kernig征阳性。
此时复查头部MRI提示：双侧丘脑、基底节、放射冠、胼胝体压部多发异常信号，不除外炎症。经会诊讨论后考虑不除外ADEM，给予“免疫球蛋白、甲强龙”静脉注射治疗，5d后患者症状逐渐好转。
再次行头部MRI平扫+增强：颈胸段MRI检查提示延髓、桥脑、双侧大脑脚、右侧额叶、胼胝体压部多发异常信号，并有脊髓内多发异常信号。头部增强MRI脑组织内未见异常强化。
期间又3次腰椎穿刺检查提示脑脊液白细胞及蛋白逐渐好转(见表1)。此时患者症状已逐渐好转，但影像学改变较前比明显加重，诊断ADEM。
继续甲强龙静点并缓慢减量，患者症状逐渐好转，脱机成功。出院前查体：神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，直、间接对光反射灵敏，自述双眼视物略模糊(环境色彩偏暗)，余脑神经查体未见明显异常。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射亢进，双侧Babinski佂及Chaddock佂阳性，T8以下痛觉减退，无颈强，Kernig征阴性。
随访4个月，患者病情基本恢复，遗留有双眼视物模糊，复查头部及颈髓MRI恢复正常。
辅助检查：3次头部MRI增强检查脑组织内均未见异常强化。
脑脊液细胞学：以淋巴细胞和单核细胞为主，91%～94%淋巴细胞，6%～9%单核细胞。3次脑脊液结核分枝杆菌及利福平耐药快速基因检测均为阴性。脑脊液抗酸染色、一般细菌、真菌、结核菌、特殊细菌涂片、边缘叶脑炎相关抗体为阴性。血清NMO.IgG阴性。血结核感染T细胞斑点试验、布鲁氏菌凝集实验均为阴性。
血清结核抗体IgG(+)。
3次肺部CT检查均未提示有结核。
颅内彩色多普勒超声检查提示：TCD未见异常。
24h脑电：异常脑电图背景α节律解体，弥漫性θ波活动；额-额中线区大量δ波及δ波活动，右侧为著；监测到多次电发作，EEG：右侧额区最早出现节律性改变。
肌电图：上下肢所测神经、肌肉未见明显异常。
急性播散性脑脊髓炎 (ADEM) 是以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘病变为特征的一种自身免疫性疾病，通常为单相病程，但也有复发型和多相型病程的相关报道，发病前常有病毒感染或疫苗接种史，儿童和青少年为高发病人群。病变广泛累及脑白质及脊髓，因此临床表现由于累及范围较广而呈现较大的变异性，临床症状多种多样是其极易误诊和漏诊的原因。
有研究报道，在成人中ADEM合并脊髓病变大约为83%，其脑和脊髓损害的临床特征常重叠出现，其间没有明确界限，因此当患者在脑实质受累的基础上出现的脊髓定位症状、体征，包括：呼吸衰竭、二便潴留、明显的四肢瘫痪及感觉异常平面等，应及时考虑ADEM。
本例患者由于起病初期以头痛、发热、脑膜刺激征等脑膜受累症状为主，结合脑脊液检查异常，曾考虑为病毒性脑膜炎、脑炎，结核性脑膜炎，至出现中脑、脑桥、延髓及脊髓定位体征时才考虑为ADEM。
ADEM的脑脊液常规与生化检查结果多无特征性改变，文献报道本病脑脊液异常率为70%，主要表现出颅内感染性疾病的特点，如颅内压增高，常规检查提示蛋白及有核细胞数轻度增高，以淋巴细胞增高为主。本例患者脑脊液改变符合上述特征。
表1：脑脊液常规检查
影像学检查是诊断ADEM的重要证据。显示双侧分布、多灶性、对称或非对称性的斑点或斑片状病灶，可见于大脑、脑干、小脑和脊髓，以皮质下白质较为多见。尽管白质受累占优势，灰质亦可受累，尤其是基底神经节和丘脑，边界不清楚，基底节病灶多呈对称性分布；也可合并胼胝体受累或仅见于胼胝体，以胼胝体压部多见。
一般来说，影像学改变随临床症状出现而出现，随症状好转而消失，但可以持续更长时间或永久存在，且影像学改变可以较临床表现延迟，在发病早期MRI可能正常。
此外，ADEM的病灶强化呈现一致性的特点，即所有病灶往往同时强化或均无强化，这一特点是与结核性脑膜炎鉴别的重要依据。其MRI常见的异常为颅底部脑膜增厚、脑结核球、脑积水、脑梗死、脑水肿等，增强后多有不同程度的强化。
李军霞等报道颅内结核MRI增强阳性率可高达96.9%。在杨利霞的报道中，19例结核性脑膜炎患者MRI增强均发生异常强化。因此对于症状出现数天内MRI正常或临床症状重而影像学改变轻时，应注意定期复查并动态观察。该患者于发病的高峰期、缓解期及1m后分别行头部MRI强化检查，均未见强化病灶，此与结核性脑膜炎的影像学改变不相符。
ADEM的临床表现多种多样，部分患者症状呈明显的进展性，头部MRI在发病早期可能正常，因此在疾病早期极易发生误诊和漏诊。
对早期MRI正常但病情逐渐进展出现新的症状或体征的患者，应及时复查头部MRI及脑脊液检查，全面而整体考虑整个疾病发展过程并综合分析、鉴别，避免误诊。