病例分享 | 两则病例，讲透妊娠期甲减的诊治和要点
甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤的堆积，表现为黏液性水肿。
甲减的常见病因为：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎（也称桥本甲状腺炎）；②医源性甲减：甲状腺手术后甲减、甲亢放射碘治疗后甲减、药物致甲减；③碘缺乏致甲减；④甲状腺过氧化物酶障碍致甲减；⑤先天性甲状腺缺如或发育不全。其他还有继发性甲减，甲状腺炎的甲减期以及甲状腺激素抵抗性甲减。女性常见，女性︰男性大约为（4～8）︰1。
妊娠期甲减的发生率约2%～2.5%，妇产科医师也要了解患者甲减的原因、病程、发作表现、治疗经过、目前甲状腺功能、TPOAb的水平，超声甲状腺的表现，对患者进行整体的评估。
病例1
30岁，G1P0，2008年胚胎停育，2011年生化妊娠，继发不育。2009年查TSH 3.57mIU/ml，2010年TSH 5.34mIU/ml，未治疗。2012年妊娠后检查甲状腺功能，TSH 7.062mIU/ml，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，详见表1-1，2012年3月15日停经9+1周，胎芽1.0cm，2012年4月16日停经13+4周，CRL 5.4cm，孕期平顺。
病例2
29岁，G1P0， 2011年查体发现甲减，LT₄（优甲乐）50μg QD治疗，月经不规律。2012年4月孕5+5周超声胎芽0.5cm，有胎心，5月18日孕11+2周CRL5.6cm，根据临床表现及化验检查调整优甲乐剂量，详见表1-2。
诊治经验与点评
对妊娠的影响
例1为亚临床甲减，在未诊断治疗之前曾经历胚胎停育、生化妊娠、继发不育，2012年在发现怀孕后立即补充，纠正亚临床甲减避免了不良结局。
甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、新生儿甲减、甲状腺肿、神经精神发育障碍和认知障碍。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。
亚临床甲减也可能导致不良妊娠结局。单纯抗甲状腺抗体阳性，即使甲状腺功能正常，也可导致不良妊娠结局。单纯TPOAb阳性而TSH正常的孕妇发生早期自然流产的风险较抗体阴性组高 1.7～6.5 倍。这些妇女发生产后甲状腺功能异常的风险或终生发生甲减的风险增加。尽管这些抗体可通过胎盘，但TPOAb和TGAb很少引起胎儿甲减。
孕前咨询
1、对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女，L-T₄治疗使TSH＜2.5mIU/L后再准备妊娠，更理想的目标是达到TSH 0.1～1.5mIU/L。
2、为使TSH尽快恢复正常，起始剂量需要补充50～75mg/d，治疗初期，每间隔4～6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T₄剂量，直到达到治疗的目标。
妇产科医师也要了解患者甲减的原因、病程、发作表现、治疗经过、目前甲状腺功能、TPOAb的水平，超声甲状腺的表现，对患者进行整体的评估。
诊断标准
TSH值是诊断亚临床甲减的关键，所以妊娠期间TSH正常值就成了诊断的焦点。
美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5mIU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2～3.0mIU/L。超过2.5～3.0mIU/L可以诊断为妊娠亚临床甲减。但不同仪器、方法所得出的正常值范围可能存在差异，建议通过本地区正常孕妇建立正常值范围。
治疗和监测
1、妊娠前已经确诊的甲减或亚临床甲减患者需要调整L-T₄剂量，如要准备妊娠，则TSH应控制在2.5mIU/L以下。
2、若甲减患者发现怀孕，应立即评估甲状腺功能，一般增加原治疗剂量的30%～50%，例2就在早孕期增加50%的LT₄剂量，由50μg调整到75μg。
3、既往无甲减病史，而在妊娠期间诊断甲减的孕妇，应使用L-T₄治疗，使TSH尽快达到目标值。严重而明显的甲减，LT₄开始剂量为1.6 µg/kg；TSH＜10mIU/L，LT₄开始剂量为1 µg/kg；如2周后复查仍未达标，增加LT₄剂量12～25µg/d。
4. 既往无甲减病史，而在妊娠期间诊断亚甲减的孕妇，TSH临界2.5～3.0mIU/L，如抗体阳性，有自然流产史，则建议补充LT₄；TSH临界2.5～3.0mIU/L，如抗体阴性，可一周后复查甲功再决定是否补充。
5. 尽量在孕8周之前调整到TSH达标。调整L-T₄剂量时建议每2～4周测定一次TSH和FT₄。如果TSH和FT₄在妊娠的正常值之内，可以延长到每4～6周复查1次。只要病情不严重，及时补充足量甲状腺激素，对胎儿和孕妇都不会造成显著影响。
产科处理
甲减或亚临床甲减孕妇只要在孕期补充足够的甲状腺激素，使得体内甲状腺激素水平足够维持母体及胎儿的新陈代谢、满足胎儿需要并在分娩时能够提供足够的能量供给。
而作为产科医师，需要更加关注甲减孕妇的妊娠合并症和并发症对母亲和胎儿造成的影响，如合并胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限等。
甲减并不是剖宫产的指征，大多数甲减产妇都能经阴道分娩。要注意预防产后出血和感染。
甲减孕妇要日常补充加碘盐，另外可以适量补充富含碘的食物（如海带、紫菜），每周1～2次。
产后处理
甲减产妇母乳喂养是安全的，可以母乳喂养。但如果产妇的甲状腺抗体滴度很高，需要单独咨询内分泌科医师。
亚临床甲减孕妇分娩后，可将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，减量4～6周后复查甲状腺功能。
产妇在产后容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，产后3～6个月是免疫功能紊乱的高发期，此时应该检查甲状腺功能，如果甲状腺功能异常，需要调整治疗，如果甲状腺功能正常，产后一年再次复查甲状腺功能。
新生儿处理
甲减是筛选新生儿先天性疾病的首选项目，测定足跟血TSH(试纸法)是比较可靠的筛查方法。新生儿出生后72小时后，7天之内，并充分哺乳，取足跟血，滴于专用滤纸片上，室温下自然干燥后测定TSH浓度作为初筛。
但是这种方法会漏掉5%～10%的轻度甲减患儿。因此，对患有甲状腺疾病孕妇的新生儿建议进一步测定血清TSH和FT₄；还有临床症状可疑的新生儿，也建议采静脉血检查甲状腺功能，鉴于新生儿生后甲功的动态变化结合甲减治疗的迫切性，静脉采血查甲功的时间可在生后1～2周时进行。
参考文献
1.北京协和医院.北京协和医院医疗诊疗常规——产科诊疗常规.北京:人民卫生出版社,2012
2.卫生部行业标准.妊娠期糖尿病诊断行业标准（WS331-2011）,2011