骨科精读 | 肩部疼痛就是『肩周炎』？这种疾病一定要想到！
肩峰下撞击综合征是最常见的肩关节疾患，占所有因肩部疼痛就诊患者的44~65%，严重影响患者的生活和工作。以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确治疗。
临床上非常重要的骨性标志。肩峰位于锁骨外侧端的外侧，高耸于肩关节的上方，为肩部的最高点。
是肩关节外展运动时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压，造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。
从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等运动项目以及从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。
解剖学：指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征
肩峰存在三种不同解剖形态：
I型：水平状肩峰（17%）肩峰平直，肩峰下表面光整
II型：曲线形（43%） 肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲
III型：钩状肩峰 （40%）肩峰的尖端呈钩形
动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征.
肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定
过度肱骨头上移压迫肩峰下组织撞击产生
疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。
肌力下降：与肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）撕裂有关。
关节活动度受限：主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。
特殊检查：
1、Neer撞击试验(＋) 2、Hawkins撞击试验 (＋) 3、空罐试验 (＋) 4、Apprehension试验(＋) 5、Speed试验（+）
诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。
首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。
诊断要点：
1、肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域；
2、在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛；
3、随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛；
4、患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒；
5、多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的；
6、由于疼痛，部分患者会感觉力弱，如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在；
7、另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。
Neer将撞击征分为三期
第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱保守治疗效果较好。肩痛经休息可消失。
第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。
第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。
治疗原则
1、止痛
2、休息和避免上举运动
3、重塑正常的生物力学以维持正常间隙
4、肩袖和肩胛带肌群稳定性训练
康复治疗（非手术治疗）
1、物理因子治疗
2、冰敷、热敷
3、短波治疗
4、超声治疗
5、TENS（经皮神经电刺激）
6、磁疗
运动疗法
1、主动活动（前屈、外展、外旋）
2、关节松动（加大关节间隙）
3、肌力增强训练（肩胛下肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌）
4、肩关节稳定性训练（双手撑墙，球上撑地）
5、肩周软组织牵拉训练（前屈、外展、外旋）
6、功能性训练（抛接球、推车、梳头）
肩胛下间隙内封闭
治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，避免用力1周。
优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短。
缺点：未解决根本原因；不能处理关节内同时并存的疾病；多次注射会对肩袖造成损害。
手术治疗
对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可通过手术对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。
内容整理自沈继老师的课件！