望闻问切系列第3篇：现代科学语言解读“闻诊”
后三期发文预告：问诊（1）、问诊（2）、问诊（3）。
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望闻问切系列文章收录于书籍《深入浅出方解伤寒》，文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
闻诊是中医望闻问切四诊方法之一。闻诊是通过听和闻的手段，对病人发出的声音和体内排泄物发出的气味进行诊察来推断疾病的诊法。在临床上，闻诊同望诊、问诊、切诊相结合，才能更全面系统地了解病情，对疾病作出判断。
现代西医是一门建立在解剖学上的科学，认为只有通过影像观测或者实体解剖看到身体内的病灶才能得出确凿的病因。而中医是一门系统、动态理论医学，认为并不需要解剖或者看到实际的五脏六腑才能判断疾病，通过人体外部呈现的表象和体内排出物就可以反推出身体的健康状况。这种诊断方式，需要中医师的大脑里有一个非常清晰的人体运行模式。
人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化均能反映脏腑的生理状态和病理变化，在临床上可推断人体正气盛衰和判断疾病的种类。
闻诊包括听声音和嗅气味两方面。
人体发出的五声（呼、笑、歌、哭、呻）和五音（角、徵、宫、商、羽）及五臭（臊臭、焦臭、香臭、腥臭、腐臭）都与五脏相应，是五脏功能变化的反映。因而声音和气味的变化可反映出内在病变，据以推断正邪盛衰和疾病种类。
听声音是指聆听病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息、喷嚏、肠鸣等各种声响，主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。通常，声高气粗重浊反映了体内浊热较重，属实证；声音低弱则反映了身体精气不足，属虚证。语言错乱多属心脏的病变，呼吸、咳嗽、喷嚏多与肺病有关，呕吐、呃逆、嗳气反映了胃失和降，是胃气上逆的表现。经常叹息与肝气郁结不能舒张条达有关。
嗅气味可分病体和病室两方面。病体的气味主要是由于邪毒损伤人体脏腑、气血、津液产生腐败的气味，导致邪气从人体的九窍、毛孔和排出物发出，依据此原理，可判断脏腑气血的寒热虚实及邪气的情况。通常，凡酸腐臭秽者，多属实热证；无臭或略有腥气者，多属虚寒证。病室气味，则是由病体及其排泄物散发的，如瘟疫病人室内有霉腐臭气，失血证病人室内有血腥气味，尿臊味多见于水肿病晚期患者。
一． 听声音
听声音，主要是听患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声响的异常，以分辨病情的寒热虚实。
正常的声音：健康的声音，虽有个体差异，但发声自然、音调和畅，刚柔相济，这是正常声音的共同特点。由于人们性别、年龄、身体等先天情况不同，正常人的声音也各不相同，男性多声低沉而带有浑浊，女性多声高而清，儿童声音尖利清脆，老人声音浑厚低沉。
每个人先天的声音因频率、语调、语速不同，是每个人先天的特征和“符号”。我们可能会好多年看不见一个人，但听到他的声音时依然能辨别出来。
声音与情志的变化有密切关系。比如发怒时发声忿厉而急促，悲哀时声音悲惨而断续等。因一时感情触动而发的声音，属于正常范围，与疾病无关。
病变的声音：病变声音，是指疾病反映于声音上的变化。一般来说，在正常生理变化范围之外以及个体差异以外的声音，均属病变声音。
1．患病发声异常。若语声高亢宏亮，多言而躁动，反映出病患身体内有热，热出现了相对亢盛的一面。如果感受了风、寒、湿等邪证，邪气束表令人体的肺气宣发失常，声音常出现重浊。若语声低微无力，少言而沉静，多属虚证、寒证或邪去正伤之证。
（1）音哑与失音。语声低而清楚称音哑，病情继续发展则见失音。新病多属实证，因外感风寒或风热袭肺，或因痰浊壅肺，肺失清肃所致。久病多属虚证，因精气内伤，肺肾阴虚，内火消耗人体肺肾的津液导致。
（2）鼻鼾。鼻鼾是指呼吸气道不利时发出的异常呼吸声。正常人在熟睡时会打轻微的鼾声，如果身体痰湿严重，痰湿与呼吸气流摩擦则产生较大声音。若鼾声不绝，昏睡不醒，多见于高热神昏或中风入脏之危证。
（3）呻吟。惊呼呻吟是因痛苦而发出的声音。呻吟不止是疼痛持续的表现。由于出乎意料的刺激而突然发出喊叫声，称惊呼。骤发剧痛或惊恐常令人发出惊呼。小儿阵发惊呼，声尖惊恐，多是肝风内动，扰乱心神之惊风证。
2．语言异常。“言为心之声”，一般来说，沉默寡言者多属虚证、寒证；烦躁多言者，多属实证、热证。语声低微，时断时续者，多属虚证；语声高亢有力者多属实证或者热证。
（1）狂言癫语
狂言癫语是患者神志错乱、意识思维障碍所出现的语无伦次。
狂言表现为骂笑无常，胡言乱语，喧扰妄动，烦躁不安等，主要见于狂证，病人情绪处于极度兴奋状态，属阳证、热证。多因痰火扰心、肝胆郁火、内热入血所致。
癫语表现为语无伦次，自言自语或默默不语，哭笑无常，精神恍惚，不欲见人。病人精神抑郁不振，属阴证，多因痰浊郁闭或心脾两虚所致，反映了病人本身精气不足的特点。
（2）独语与错语
独语和错语是患者在神志清醒，意识思维迟钝时出现的语言异常，以老年人或久病之人多见，为心之气血亏虚，心神失养，思维迟钝所致，多见于虚证患者。
独语表现为独自说话，喃喃不休，首尾不续，见人便止。多因心之气血不足，心神失养，或因痰浊内盛，上蒙心窍，神明被扰所致。
错语表现为语言颠倒错乱，或言后自知说错，不能自主，因肝郁气滞、心神不明所致。
（3）谵语与郑声
谵语与郑声均是病人在神志昏迷或朦胧时，出现的语言异常，为病情垂危，失神状态的表现。谵语多因邪气太盛，扰动心神所致，而郑声多是正气大伤，心神失养所致。
谵语表现为神志不清，胡言乱语，声高有力，往往伴有身热烦躁等，多属实证、热证。尤以急性外感热病多见。
郑声表现为神志昏沉，语言重复，低微无力，时断时续。多因心气大伤、神无所依而致，属虚证。
3．呼吸异常与咳嗽
呼吸异常与咳嗽是肺病常见的症状。肺主呼吸，肺功能正常则呼吸均匀，吐纳正常。当外邪侵袭或其它脏腑病变影响于肺，就会使肺气不利而出现呼吸异常和咳嗽。
（1）呼吸异常主要表现为喘、哮、上气、短气、气微、气粗等现象。
①喘，又称“气喘”，是指呼吸急促困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，端坐呼吸，不能平卧的现象。可见于多种急慢性肺脏疾病。
喘在临床辨证时，要区分虚实。实喘的特点是发病急骤，呼吸困难，声高息涌气粗，唯以呼出为快，甚则仰首目突，脉数有力，多因外邪袭肺或痰浊阻肺所致。虚喘的特点是发病缓慢，呼吸短促，似不相接续，活动后喘促更甚，气怯声低，形体虚弱，倦怠乏力，脉微弱，多因肺之气阴两虚，或肾不纳气所致。
②哮，是以呼吸急促，喉中痰鸣如哨为特征。多反复发作，不易痊愈。往往在季节转换、气候变动突然时复发，哮证要注意区别寒热。
寒哮：又称“冷哮”，多在冬春季节，遇冷而作。因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。
热哮，则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因阴虚火旺或热痰阻肺所致。
③上气是以呼吸气急，呼多吸少为特点，可兼有气息短促，面目浮肿，为肺气不利，气逆于喉间所致。实证以痰饮阻肺或外邪袭肺多见。虚证以阴虚火旺多见。
④短气是以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘而不抬肩，似呻吟而不无痛楚。多因肺气不足所致。此外，若胸中停饮也可见短气，为水饮阻滞胸中气机，肺气不利而致。
⑤少气是以呼吸微弱，语声低微无力为特点。患者多伴有倦怠懒言，面色不华，于谈话时自觉气不足以言，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之象。
⑥气粗、气微是指病人呼吸时鼻中气息粗糙或微弱，气息粗糙多属实证，为外感六淫之邪或痰浊内盛，气机不利所致；气息微弱多属虚证，为肺肾气虚所致。
（2）咳嗽是肺病中最常见的症状，是肺和毛孔的开合失调，上升和肃降之气异常，肺气上逆的表现。“咳”是指有声无痰，“嗽”是指有痰无声，“咳嗽”为有声有痰。现在临床上并不区分，统称为“咳嗽”。咳嗽的情况，首当鉴别外感内伤。一般说来，外感咳嗽，起病较急，病程较短，必兼表证，多属实证；内伤咳嗽，起病缓慢，病程较长或反复发作，以虚证居多。咳嗽之辨证，要注意咳声的特点，如咳声紧闷，多属寒邪束表夹湿，咳声清脆多属燥热等。如咳嗽白天严重、晚上减缓，常为热为燥；白天轻、晚上严重，多为寒邪入里。若无力作咳，咳声低微者，多属肺气虚。此外，对咳嗽的诊断，还须参考痰的色、量等不同表现和兼见症状以鉴别寒热虚实。
临床上还常见顿咳和犬吠咳嗽。
顿咳又称为“百日咳”，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是痉挛性发作，剧烈时则涕泪俱出，甚至呕吐。顿咳以五岁以下的小儿多见，多发于冬春季节，其病程较长，不易速愈。多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。一般来讲，初病多属实，久病多属虚，痰多为实，痰少为虚，咳剧有力为实，咳缓声怯为虚。实证顿咳多因风寒犯肺或痰热阻肺所致。虚证顿咳多见肺脾气虚。白喉病则咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内传，里热炽盛而成。
4．呕吐嗳气与呃逆
呕吐、嗳气与呃逆均属胃气上逆所致，因病邪影响的部位不同，而见呕吐、嗳气与呃逆等不同表现。
（1）呕吐：又可分呕吐、干呕。有声有物称为呕；有物无声称为吐，如吐酸水、吐苦水等；干呕是指欲吐而无物有声，或仅呕出少量涎沫。临床统称为呕吐。
由于导致胃气上逆的原因不同，故呕吐的声响形态亦有区别，从而可辨病证的寒、热、虚、实。如吐势徐缓，声音微弱者，多属虚寒呕吐；而吐势较急，声音响亮者，多为实热呕吐。虚证呕吐多因脾胃阳虚和胃阴不足所致。实证呕吐多是邪气犯胃、浊气上逆所致。多见于食滞胃脘、外邪犯胃、痰饮内阻、肝气犯胃等证。
（2）嗳气：俗称“打饱嗝”，是气从胃中上逆出咽喉时发出的声音。饱食之后，偶有嗳气不属病态。嗳气亦当分虚实。虚证嗳气，声多低弱无力，多因脾胃虚弱所致。实证嗳气，其声多高亢有力，嗳后腹满得减，多为食滞胃脘，肝气犯胃、寒邪客胃而致。
（3）呃逆：俗称“打咯忒”。是胃气上逆，从咽部冲出，发出的一种不由自主的冲击声，为胃气上迸，横膈拘挛所致。呃逆临床需分虚、实、寒、热。一般呃声高亢，音响有力的多属实、属热；呃声低沉，气弱无力的多属虚、属寒。实证往往发病较急，多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致。虚证多因脾肾阳衰或胃阴不足所致。正常人在刚进食后，或遇风寒，或进食过快均可见呃逆，往往是暂时的，大多能自愈。
5．叹息：又称“太息”，是指病人自觉胸中憋闷而长出气，嘘气后胸中感到略微舒服的一种表现。是因气机不畅所致，以肝郁和气虚者多见。
二．嗅气味
嗅气味，主要是嗅患者病体、排出物、病人所在房间的异常气味。以了解病情，判断疾病的寒热虚实。
病体气味：
1．口臭：是指患者张口时，口中发出浊臭的气味。多见于口腔本身的病变或胃肠积蓄了多余的热量。
口腔疾病致口臭的，可见于牙疳、龋齿或口腔不洁等。胃肠有热致口臭的，多见胃火上炎，宿食内停或脾胃湿热之证。
2．汗气：因引起出汗的原因不同，汗液的气味也不同。外感六淫邪气，如风邪袭表，或卫阳不足，肌表不固，汗出多无气味。气分实热积蓄，或久病阴虚火旺之人，汗出量多而有酸腐之气。痹证若风湿之邪久滞肌表化热，也可汗出色黄而带有特殊的臭气。若出汗伴有“尿臊气”，说明肾对水液的代谢出现了异常，是病情转危的表现。
3．鼻臭：是指鼻腔呼气时有臭秽气味。其因有三：一是鼻涕如鼻流黄浊粘稠腥臭之涕、缠绵难愈、反复发作，是鼻渊。二是鼻部溃烂，如梅毒、疠风或癌肿可致鼻部溃烂，而产生臭秽之气。三是内脏病变，如鼻呼出之气带有“烂苹果味”，是消渴病之重症。若呼气带有“尿臊气”，则多见于阴水患者，是病情垂危的险症。
4．身臭：身体有疮疡溃烂流脓水或有狐臭，漏液等均可致身臭。
5. 排出物的气味，患者也能自觉。因此，对于排出物如痰涎、大小便，妇人经带等的异常气味，通过问诊，可以得知。一般而言，湿热或热邪致病，其排出物多混浊而有臭秽，难闻的气味；寒邪或寒湿邪气致病，其排出物多清稀而无特殊气味。
呕吐物气味臭秽，多因胃热炽盛。若呕吐物气味酸腐，呈完谷不化之状，则为宿食内停。
呕吐物腥臭，挟有脓血，可见于胃痈，即胃中有了溃疡或者脓包。若呕吐物为清稀痰涎，无臭气或腥气为脾胃有寒。
嗳气酸腐，多因胃脘热盛或宿食停滞于胃而化热。嗳气无臭多因肝气犯胃或寒邪客胃所致。
小便臊臭，其色黄混浊，属实热证。若小便清长，微有腥臊或无特殊气味，属虚证、寒证。
大便恶臭，黄色稀便或赤白脓血，为大肠湿热内盛。小儿大便酸臭，伴有不消化食物，为食积内停。大便溏泻，其气腥者为脾胃虚寒。
矢气败卵味，多因暴饮暴食，食滞中焦或肠中有宿屎内停所致。矢气连连，声响不臭，多属肝郁气滞，腑气不畅。月经或产后恶露臭秽，因热邪侵袭胞宫。带下气臭秽，色黄，为湿热下注。带下气腥，色白，为寒湿下注。
（三）病室气味
病室的气味由病体本身及其排出物等发出。瘟疫病开始即有臭气触人，轻则盈于床帐，重的会充满整个房间。室内有血腥味，多是失血证。室内有腐臭气味，多有浊腐疮疡。室内有尸臭气味，是脏腑败坏的味道。房间内有尿臊气，多见于水肿病晚期。室内有烂苹果气味，多见于消渴病。
《史记·扁鹊仓公列传》言扁鹊能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”，《素问·阴阳应象大论篇》曰:“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听声音而知所苦”。
《难经》则将闻诊与其他三诊相提并论，以望、闻、问、切为序，确立了闻诊在四诊中的位置，强调了闻诊的重要性。
通常中医师在给病人诊断时，自身首先要保持好良好的状态，这样才能通过嗅觉和耳朵觉察到病人发出的味道和声音。