产后病用四逆散，师徒来谈谈
中医书友会第2046期
I导读：四逆散，仅由柴胡、白芍、枳实（壳）、甘草四味药组成。如此平淡无奇的四味药，通过巧妙加减，其疗效就不一般。本文通过用四逆散治疗不同产后病的相关分析，在老师和学生们之间的对话中，让大家对四逆散有了更深入的了解。
四逆散治疗产后病举隅
作者/余国俊
例1：产后缺乳
女患，28岁，1985年10月25日诊。足月顺产，产后缺乳，纳差，已历2个月，初用猪蹄配花生、墨鱼炖服数日，并无起色，胃纳更差。医予穿山甲、王不留行子、当归、黄芪等煎服3剂，乳汁仍少，又投香附，乌药、金铃子、柴胡、郁金、厚朴等，仍无寸效。
刻诊：双乳微胀，伴纳差、胸闷、嗳气，舌淡红，苔薄黄，脉弦细略紧，细问之，产后曾遇拂逆之事，至今尚未释怀，此系肝郁不舒，通乳套方难以见效。
善言劝导之后，聊以四逆散加味：柴胡10g，白芍15g，炒枳壳10g，生甘草6g，丹皮6g，醋制香附10g。
服3剂量后，乳胀消失，乳汁有增，此方加黄芪15g，当归6g，续服6剂，乳汁分泌渐多，哺婴足矣。
例2：产后滥乳
女患，25岁，1985年10月25日诊。足月顺产，产后第1次哺乳之时，新生儿吮吸一口即吐出，再吮吸复吐。尔后哺乳，新生儿拒之，强行哺之则啼哭。产妇疑，自尝乳汁，觉有异味；请他人尝之，亦谓有异味，遂停止哺乳，而决意回乳。
初，每日用炒麦芽120g煎水服，连服3日无效，乳汁自溢。又用民间回乳验方数次，亦无效。延医治之，谓产后气血亏虚，先用当归补血汤3剂，继用十全大补汤3剂，溢乳如故。
更医或谓肾虚而补肾，或谓血热而凉血，前后服中药五六十剂，迁延半年，遂求诊于余。刻诊：乳汁点滴流溢不止，用厚毛巾捂住乳房，约1小时许乳汁浸透毛巾，白天频频更换之。然则产妇气色正常，纳佳，舌脉亦无病象。
如何辨证？思之良久，姑予四逆散重加山萸肉：柴胡10g，白芍15g，炒枳壳10g，生甘草5g，山萸肉30g。嘱其试服2剂后复诊。
3日后患者笑吟吟而来，谓服完2剂后溢乳已减少强半。遂续用此方，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g。谁知产妇服3剂后，其症反复，溢乳又恢复原状。乃再用初诊方，嘱其服至无效时再来换方。
2个月后它病来诊，谓服上方8剂后，溢乳全止，且已回乳矣。
例3：产后便秘
女患，26岁，1985年10月26日诊。足月剖腹产，产后一直便秘。初服麻仁丸有效；连服10余日，疗效越来越差。又加服果导片，外用开塞露。若五六日不大便，腹胀难忍时，必用番泻叶一泻为快。迁延了3个月。
刻诊：腹胀矢气，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦细。因思秋燥当令，肺金肃杀乘肝木，治宜肃肺舒肝，泛泛润肠通便，焉望中窽！
予四逆散加味：柴胡10g，白芍30g，炒枳实15g，甘草6g，杏仁15g，枇杷叶30g，炙紫苑30g。服1剂大便即通，腹胀矢气大减。此方2日服1剂，连服6剂后，大便正常，随访2个月未复发。
进修生甲：
我们近来翻阅老师未发表的医案，发现使用《伤寒论》四逆散而获佳效的有数十例，病种广涉内外妇儿、眼及耳鼻喉各科。
四逆仅由柴胡、白芍、枳实（壳）、甘草四味药组成。如此平淡无奇的四味药，通过巧妙加减，其疗效就不一般，便引起了我们的兴趣。今选出妙用四逆散治疗产后病3例，供大家学习讨论。
进修生乙：
其中2例是同一天诊治的，一为产后缺乳，一为产后溢乳症状恰恰相反，而选方都是四逆散，且俱获佳效，令人不可思议。
进修生丙：
产后缺乳和溢乳虽症状恰恰相反，而病机却完全相同，都是肝胃气滞。中医治病是针对病机，所以可以同病异治，异病同治。
值得思考的是：第一，产后缺乳案曾经用过疏肝行气药，何以无效？而四逆散也属于疏肝行气之方，何以效佳？第二，产后溢乳案女患身体健康，并无肝胃气滞的症状，何以用四逆散重加山萸肉见捷效？而再加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎后溢乳竟反复？
老师：
产后缺乳之辨证为肝胃气滞，疏肝和胃是为正治。但可供遣选的疏肝和胃方剂却不止一首，到底哪一首是高效方呢？这就因人而异。
对于该例肝胃气滞的产后缺乳者来说，四逆散是高效方，而其他疏肝和胃方剂则否，这就是个体差异。大家知道，注重个体差异是中医学的特色。而这一特色现在已经渗透到西医学领域，如目前资深西医在选用抗生素时，要确定首选药、次选药、再次选药，绝不在一棵树上吊死，这也是注意个体差异吧？
我近年来提倡中医治疗疑难病证时，应力求在辨证、立法准确无误的前提下遣选高效方药。如尚未掌握高效方药，则要依次确立首选方、次选方、再次选方，以前赴后继，争取最佳疗效，庶免“一招鲜”失之后徘徊歧路，漫无定见，药证不合，难起沉疴。
至于产后溢乳案女患身体健康，并无肝胃气滞的征象，何以用四逆散重加山萸肉立见捷效，我至今尚未完全悟出其中奥妙，所以只能略陈浅见：《内经》要求临证者要深研病机，做到“有者求之，无者求之”，即有临床病征者要探求病机，无临床病征者也要探求病机。
产后溢乳案有无症征呢？应该说是虽无整体病征却有局部症征——溢乳难通不是病征吗？乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。乳汁有异味而流溢不止，说明肝胃气血贯注之地出现了罅漏。而此等罅漏迁延半年之久，叠用补气血、补肝肾、清热凉血不效，就自然会想到肝胃气机障碍这一司空见惯而易被忽视的病机。
乃试用疏肝和胃的四逆散，重加山萸肉者，于酸收摄肝阴之中，开通畅达肝气，使之开阖有度。至于罅漏能止否，其时，尚无把握。
服药后溢乳减少强半时，本应击鼓再进，却又想起朱丹溪的告诚：产后当以大补气血为先，虽有它证，以末治之。正是这一念之差，オ有加入黄芪、煅龙牡画蛇添足的败笔，如此而已。
实习生甲：
四逆散是一首普通的疏肝和胃之方，但古方今用，适用范围很广，说明肝胃气滞这一病机可以出现在许多疾病之中，这是为什么？
进修生甲：
《内经》断言“百病生于气也”，古代医家解释说：“气血冲和，百病不生；一有拂郁，百病生焉。”而气血拂郁，首责肝失疏泄条达，肝失疏泄条达，必然乘脾犯胃。这样肝胃气滞病机可以出现或隐藏在许多疾病之中便不难理解了。老师认为然否？
老师：
基本符合医理，但用词不准确。病机作为疾病内在的机制，怎么会“出现”呢？出现的是外在的症状，而病机则总是内寓于疾病之中，需要医者运用抽象思维去分析、归纳、演绎与综合。
进修生丙：
关于四逆散的方义，《医宗金鉴》是这样解释的：“君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以降肝之逆。三物得柴胡能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂而厥可通也。”
这种以肝为中心的解释完全符合临床实际。
四逆散的病位在肝，但四逆散证的原文却出在《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
这显然不是真正的少阴病，所以《伤寒论》五版教材申明：“本条四逆散属热厥轻证，虽然冠以少阴病，却不同于阳虚阴盛证，而是气机不畅，阳气内郁，不能外达所致。实际由于肝胃气滞阳郁，故手足轻微厥冷。”
由此可见，四逆散证的病名与证候、治法、用方是完全脱节的，历代医家对此则众说纷纭，莫衷一是，不知老师有何看法？
老师：
这个问题有点复杂。综览历代医家关于四逆散证的诠释，归纳起来不外三类说法。
第1类，认为四逆散证属于虚寒。如钱天来说：“少阴病者，即前所谓脉微细，但欲寐也。”这叫做随文衍义，不符合四逆散的功能主治，完全脱离临床实际。
第2类，认为四逆散证既合少阴，又合太阴，治宜驱阴止泄，补中逐饮，“何用四逆，不用之至也！”（舒驰远语）。必为仲景选方有误，或后世错简，这叫做节外生枝。
第3类，认为四逆散证属热厥轻证，四逆散为治疗肝胃气滞的基础方。这是大多数医家的见解，今人亦从之。
进修生丙：
但古今医家从来没有人正视这个问题：少阴病的本质是心肾虚衰，其治疗大法为回阳救阴，这与四逆散证的病机与治法是完全不沾边的，而张仲景竟将四逆散证安排在少阴病篇，且冠以“少阴病”的头衔，生怕后世不知是少阴病。如此张冠李戴，到底是为什么？
老师：
我认为张仲景这样安排，看似张冠李戴，实有特殊用意。大家知道，少阴病阳虚厥逆者，四逆汤（附子、干姜、甘草）主之。张仲景惟恐医者一见四肢逆冷，便与阳虚阴盛的四逆汤证对号入座，故特标出个四逆散证，以资鉴别诊断。
而四逆汤与四逆散，一字之差内涵迴别，差之毫厘，失之千里，可不慎哉！重复言之，“四逆”一证，绝非少阴病所独见。若一见四逆，便率尔投以四逆回阳救逆者，去道远矣！
进修生乙：
张仲景既然是为了鉴别诊断，就应当直白言之，何必冠上“少阴病”的头衔，致令后世医家头晕目眩？
老师：
四逆散证虽无少阴病的本质，却有少阴病的表现——厥逆，故可以视作症状形态上的少阴病。
观《伤寒论》少阴病篇类似的鉴别诊断条文还有：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，不可下也，当吐之。”条文中的“手足寒”亦颇似少阴病，其实非也，乃痰食阻滞胸膈，阳郁于里之实证，当须吐之。张仲景亦冠“少阴病”之头衔者，因其具有少阴病之表现也。
由此可以推测，张仲景在创立少阴病的理论体系之时，既深刻地揭示出少阴病阳虚阴盛的本质，示人以严格的治疗规矩准绳，同时又直观地从少阴病的表现形态立论，以提醒医者务必透过现象深入本质，反对“省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药”的草率作风。
进修生甲：
老师的这一见解，有无文献依据？
老师：
限于本人的阅读范围，目前尚未见到。在这个问题上，就连本人十分推崇的伤寒名家也是穿凿附会，脱离实际的。
如柯韵伯遥承《内经》“少阴为枢”一语，演绎四逆散证的病机为“少阴枢机无主”。陈修园则附和其说，且与“少阳为枢”相对举而引申之曰：“少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。”这就把“少阳为枢”与“少阴为枢”混为一谈了。
之所以混为一谈，其源盖出于将少阴病的本质与现象混为一谈。马克思说过：“如果现象形态和事物的实质是直接合而为一的，一切科学就都成为多余的了。”
明乎此理，可知现代《伤寒论》教材有谓四逆散证为“类少阳病”或“少阴病兼少阳病”，也是说不通的。因为少阳病无厥逆，亦无泄利下重。名中医江尔逊老先生认为，四逆散证与其说兼少阳，不如说兼厥阴。因厥阴病既可出现厥逆，亦可出现泄利下重。且热利下重为厥阴下利之特征性症候。
柯韵伯诠释四逆散证时，虽有千虑一失，却重视泄利下重，认为“泄利下重”四字应紧接在本条首句“少阴病四逆”之后。
江老毕生研读柯韵伯的《伤寒来苏集》，有一次他读至此处，忽发感叹曰：“这真是空谷足音，可惜钻透了九分，尚差一分！”