医案四则续——傅文录博客
案例3．失眠焦虑症
l 姚某某，男，39岁，职员。2014年4月21日就诊。
l 患者有焦虑性失眠症10年余，长期服用中西药物疗效不佳，甚为痛苦。现症见：一般情况比较好，舌淡嫩胖大边有齿痕，脉双侧浮紧，双尺弱。证属阳虚外感，内外皆寒，治宜先去表散寒为主，运用桂枝综合法。
l 一诊处方：
l 桂枝30g，生姜60g，炙甘草15g，苍术15g，白术15g，陈皮15g，仙灵脾20g，法半夏20g，石菖蒲20g，砂仁15g，茯神20g，山楂15g。5付。
l 方解：
l 以桂枝尖拨开太，使气化得宣，引坎中之微阳布于三焦。二术同用，一能崇土制水伏火，二能分清泌浊，使上下通达无阻。陈皮开腠理，通皮毛，使腠理之风邪随桂枝尖鼓荡从皮行而泄。再用茯神，淡渗水湿，清浊可分。法夏、菖蒲、砂仁三者联袂而行，清肺浊，肃肺气，使气清者升，浊者降，再用仙灵脾协调阴阳，务使阴阳刻刻不离。生姜通神明，助君火以明，火旺而土生；炙甘草奠安中宫，借火生土以助运化，使四方受益，生机化机而成自然之势。
l 二诊（5月2日）：
l 服药反应：服药之后，感觉良好，睡眠增加，情绪稳定，心情感觉开朗。只是觉得体力仍然不佳。
l 二诊处方：
l 制附子30g（先煎1小时），白术15g，硃茯神20g，炙甘草15g，桂枝30g，仙灵脾20g，青皮15g，小茴香15g，生黄芪30g，天麻15g，石菖蒲20g，厚朴15g，砂仁15g，生姜60g，灶心土50g。5付。葱白三根为引。
l 方解：
l 以附子益火原壮水主，使水火两相亲洽，大气乃能升举，二元乃可相会。更用朱茯神，镇心导水，神明可清，君火自明，相火得位，两火相照，中间无丝毫阴翳。更用桂枝拨开太阳，使阴运散播，晴空得其清朗，二火更其宣明。青皮、小茴、天麻，疏肝温润息风，使木郁得解，而风静自止。石菖蒲开心窍，通膻中，臣使得令，布告万方。厚朴与砂仁联袂而行，纳气下行，使五脏之气归原。再用黄芪入泉水，由下而上，由上而中，使天地人交通之处，气血津液都归于本，使生生化化之机刻刻不停。生姜通神明，夺造化；灶心土，火炼之土，镇肝胆，崇脾土，而相火德位。白术、炙甘草奠安中宫，分清泌浊，温运四方，五运协和，生机化机都成自然。再用葱白引通脉道，周身气机更畅，经络中之枢纽，得成自然，三焦膜原之气机，更能有用，一切滞气皆通，诸病皆除。
l 三诊（5月9日）：
l 服药反应：服药后睡眠大安，每晚安静入睡，10年来未有过的现象，心中大喜，心情愉快，自感病情已经解除。要求再服药物，以强化疗效。
l 三诊处方：
l 制附子30g（先煎1小时），白术15g，硃茯神20g，炙甘草15g，桂枝30g，仙灵脾20g，公丁香15g，小茴香15g，生黄芪30g，天麻15g，石菖蒲20g，柏子仁20g，砂仁15g，三七15g，灶心土50g。12付（要求开二周的）。
l 方解：
l 柏子仁宁心益智， 公丁香括充胃囊，温暖阳明之气，使两土温和 ；再用三七温通血脉，去瘀而生新。
l 四诊（5月20日）：
l 服药反应：服药之后，一切尽消，心情愉快，睡眠安稳，身轻体增，活力增强。要求继续强化治疗，防止反复。
l 四诊处方：
l 制附子45g（先煎2小时），生姜50g，炙甘草15g，生白术15g，硃茯神20g，桂枝30g，柏子仁20g，生黄芪30g，小茴香20g，佛手15g，砂仁15g，石菖蒲20g，青皮15g，天麻15g，灶心土50g。12付。
l 按语：
l 焦虑性失眠症，西医认为其病在大脑，中医学认为其病在心。郑钦安认为不寐，因“肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。有因心血衰不能降心火以下交于肾，肾水即不得上升，亦不得卧”。这既是心肾不交，水火不调，坎离不济，治“宜交通上下为为，如白通汤”（《医法圆通?不寐》）等。即钦钦安认为要以交通心肾、坎离互济为要。
l 怎样才能达到此种目的呢？故调整此病，重在使五行运化协和，而五行运化协和的基本前提是：助气化，姜桂附一团火，气化有源，君火以明，相火立位，二火生土，土运四方，木土调和，土能生金，金木交并，况且火能炼金，金纯而润，润则生水，以此才能进入到生生不息之道。因而诸病得以解除，而进入良性循环。
l 案例4．经期发热案
l 韩某某，女，40岁，市民（个体诊所者）。2014年5月16日就诊。
l 患者间断性发热2年余，开始发热没有规律，后来发现每当月经期其发热加重，体温在上37.5CO左右，月经过后又渐渐恢复正常。现症见：快要来月经了，已经有了不适感觉，小腹胀痛不适，身困乏力，体温稍有升高，舌淡嫩、胖大、边有齿痕，舌下血脉瘀滞明显，脉左手沉取紧滞、尺紧，重按肾脉弱，右手沉紧肺脾滞，命门火弱。证属阳虚血瘀，邪气郁滞。治宜扶阳助正，温通开表，佐以调理血脉。运用附子桂枝法为主。
l 处方：
l 制附子30g（先煎1小时），生姜50g，炙甘草15g，桂枝30g，白术15g，仙灵脾20g，砂仁15g，法半夏20g，石菖蒲20g，青皮15g，炮姜30g，生蒲黄15g，山楂15g，天麻15g，炒麦芽30g。5付。（以后每月经期开始服药，连续三个周期）
l 方解：
l 以附子温暖中下，使水热而气升，借桂枝拨开太阳之门，化膀胱之气，使精气上升为主，迎阳气达于宥密，恐瘀血未尽。青皮引离火，交于皮毛，肌腠得畅，天麻逐外风而镇内风 ，麦芽调和肝脾，肾肺必然相通，金木必然交并。淫羊藿引阴阳交合，导脾肾之精气，归于沤中，使水沸而气升。法夏、南山楂，降逆气，助运转，通网膜，理肌腠，化内外凝滞之瘀，清道可无阻矣。 炮姜苦甘化阴， 蒲黄化血中之瘀，去血之凝滞，消阴结阳结，与炮姜联袂而行，温化宫中之瘀血滞积。用菖蒲上通包络，下入水泉，使水中之污浊而引出。白术崇脾土，分湿浊，生姜通神明，而夺造化，火能生土，土能伏火；炙甘草奠中宫，运四旁，四方受益，生机化机而成自然之势也。
l 按语：
l 妇女经期外感，张仲景称之为热入血室。分析其病机缘由，乃为经期之时，下焦血脉胞宫虚弱之时，寒邪入内，随生理周期而被存入胞宫之中，每月经期之外排污瘀之时，自然排邪逐势必然发作，因而形成周期性发作，出现发热等一系列的症状表现。治疗此病，郑钦安书中敬知非氏评论说到：“细读仲景妇人热入血室诸条，触类而伸之，比类而参之，有形证，有理路，何患无治法乎？”怎么治呢？“钦安分门别类，博学而说说之，妙在穿透阳不化阴之玄理，反复论辨，只重一阳字，握要以图，立法周密，压倒当世诸家，何况庸手？”（《医法圆通?妇科门》）点出了钦安重视扶阳大法，为什么这么说呢？因为郑钦安认为：“阴证十居六七，即下元无火是也”，虽然“众医皆云是火，我不敢云是火”。因为“要知此刻邪火动极，俟火一去……元气既虚，转瞬亦即是寒，不可不细心体会”，“唯有扶阳抑阴，温中固土为准”（《医法圆通?妇科门》）。这才是钦安治疗之眼目。借用钦安之理，又用卢氏之法，郑卢医学之精髓，就在扶阳抑阴，用阳化阴，此病之治疗，胜券在握，肯定压倒当世之庸医之手。