高建忠 | 劳役久损，终需益气——慢性病医案三则
笔者家乡地处吕梁山区，乡人多勤而贫，缺衣少钱，慢性劳伤性病变较多见。笔者返乡多以中药蜜丸治疗乡人之慢性病，价廉而效佳，且不影响生产劳动。所用方剂以李东垣方较为多用。今择病例3则介绍如下。
案1 发作性睡病治用补中益气汤方化裁
赵某某，男，50岁。1998年11月21日初诊。
患发作性睡病4年余。其妻代诉近4年来每隔一定时间就犯一次“睡病”，起初二三月一发，渐发展至半月左右一发，越是“农忙”发作越频。发时连续一昼两夜卧床沉睡，不吃不喝不动，睡后可继续干活。病人自诉自己绝非“偷懒”，发病时四肢酸软，不欲少动，只想沉睡，睡足后精神如常。但自觉近几年干活时体力在明显下降。诊见面色青黄，身体偏瘦，纳食尚好，大便偏溏。舌质淡红，舌苔薄白，脉大无力。证属脾虚气弱，治以补中益气为法。方用补中益气汤加减。处方：炙黄芪150g，人参60g，炒白术90g，当归40g，陈皮40g，升麻20g，柴胡20g，炮姜40g，补骨脂90g，生山药60g，炙甘草40g。1剂，研末，炼蜜为丸，每丸12g，早、晚空腹各服一丸。
1999年2月11日二诊：药后睡病未再发作，精神明显好转，大便正常，有时口干，但不喜饮。舌象如前，脉转和缓。上方升麻、柴胡各减为10g，加生白芍60g，继服1剂。
服上药后干活体力倍增，睡病未发作。此后连续三年，每年冬季服“补药”1剂（蜜丸，连服2月），多年来“睡病”从未发作。
按：“发作性睡病”是神经系统疾病之一，是指白天出现不可控制的发作性、短暂性睡眠，临床上常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。本案例称作“发作性睡病”是根据其症状特点命名的，其实并不属于严格意义上的“发作性睡病”。
本案例睡病发作时表现为嗜睡，临证容易想到《伤寒论》中的“少阴病”。但少阴病表现为“但欲寐”，寐不沉实，与本案沉睡有别，且少阴病也很少表现为发作性、间歇性。发作性、间歇性的病变容易联想到“少阳病”，但本案例于少阳病“一症未见”，脉象也不支持。患者为体力劳动者，一年四季几乎没有“闲”时，病变发作明显与劳累有关，结合便溏、脉大无力等表现，从劳损内伤入手，“劳者温之”，以补中益气汤方加减。考虑气虚日久，阳气也虚，且大便偏溏，故加用炮姜、山药、补骨脂。时值冬季，也颇合李东垣“四时用药法”（书中有“如冬月，加干姜、砂仁、草豆蔻”）。
案2 头昏头痛治用益气聪明汤方化裁
《脾胃论·五常政大论》云：“‘阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭，’阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿，阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏冷行，故其人夭。”
郭某某，女，31岁。1999年2月25日初诊。
发作性头昏、头痛一年余，病发于一次鼻出血之后。每以中午日晒及过劳后发生或加重，休息半日可自行缓解，农忙时口服“去痛片”也可缓解。诊见精神欠佳，纳食欠佳，腰困乏力，月经规律，量少色淡，经前小腹坠胀，口中和不喜饮。舌质淡衬紫，舌苔薄白而润，脉沉细双尺尤甚。证属脾虚气弱，清阳失升，治以益气升清为法。方用益气聪明汤加减。处方：炙黄芪150g，人参60g，葛根60g，蔓荆子40g，升麻20g，枸杞子90g，炒菟丝子90g，制半夏60g，陈皮20g，生白芍60g，炙甘草40g。1剂，研末，炼蜜为丸，每丸12g，早、晚空腹各服1丸。
药后精神好转，头昏、头痛很少发生，当年冬季又按上方自行配服1剂。
按：益气聪明汤方出自《东垣试效方》，原书主治由饮食不节、劳役形体、脾胃不足所引起的耳鸣、目昏等耳病、眼病，笔者经常移用于治疗体力劳动者所患的头昏、头痛，多有效验。本案中因有腰困、经少、尺脉沉细等，考虑肾元亦虚，故加用枸杞子、菟丝子。加半夏、陈皮，旨在升清之中佐以降浊。时值初春，阳气上升，恐温补升提日久有助肝化火之嫌，故用白芍药柔敛肝气，正如李东垣所说：“中焦用芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。”不用黄柏者，因无热可泻、可降。对于益气聪明汤方中黄柏的去取，李东垣说：“如烦闷或有热，渐加黄柏，春夏加之，盛暑夏月倍之。”“如脾胃虚去之，有热者少用之。”很切合临床。
案3 长期低热治用升阳益胃汤方化裁
赵某某，男，48岁。1999年8月22日初诊。
近1年来发热，自觉身热，摸之肤热，体温波动于37℃左右，一般不超过37.2℃。精神欠佳，纳食欠佳，自汗，嗜睡，大便尚调。脘腹有时不舒。曾行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”。舌质淡衬紫，舌苔薄腻浮黄，脉虚弦略显迟。证属脾虚气弱，气失外达，湿热内滞。治以补中益气、升清泻浊为法。方用升阳益胃汤加减。处方：炙黄芪90g，人参30g，炒白术60g，茯苓40g，制半夏40g，陈皮40g，防风10g，炒白芍60g，柴胡10g，羌活10g，独活10g，黄连10g，生薏苡仁60g，生牡蛎40g，焦神曲30g，泽泻40g，生山药60g，炙甘草40g。
1剂，研末，炼蜜为丸，每丸12g，早、晚空腹各服1丸。
1999年10月28日二诊：药后低热退，自汗止，精神、纳食有所好转，舌苔转薄白。上方黄芪改为150g，人参改为60g，去泽泻、薏苡仁，继服1剂。药后诸症如失，体健如初。
按：本案发热如着眼于精神欠佳、纳食欠佳、脘腹不适、自汗，极易误辨为气虚发热。但舌苔腻而不少，决定了不能使用（单用）补中益气汤方。如着眼于舌苔薄腻浮黄，断为湿热，依先治湿热后治气虚，而用三仁汤方或甘露消毒丹方等，往往无效，甚者因进一步损伤脾气而加重病情。如着眼于嗜睡、神差、脉迟等，极易辨为“少阴病”或“太阴少阴合病”，而选用“四逆辈”加减，可能有效，但远不如升阳益胃汤效佳，因“四逆辈”在解决阳气上升、外达不足时多显笨拙不巧。升阳益胃汤方为李东垣治疗“肺之脾胃虚方”，用药“极杂极乱”，而疗效极佳，本方极可体现李东垣辨治病机复杂病变的水平。
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者：高建忠
编辑：釋慧祥