刘渡舟论治心脏病（上）：温通、豁痰、消阴、活血化瘀！

胸痹心痛是指由于正气亏虚、气滞、瘀血、寒凝、痰浊，心脉痹阻不畅，以膻中或左胸部憋闷疼痛病证。轻者胸部沉闷或隐痛，或膻中不适感，重者疼痛剧烈绞痛，心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动诱发，亦可安静时发病。

胸痹心痛可见冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛、心肌梗死，心包炎等引起。可参照本病辨证施治。刘渡舟是北京中医药大学教授，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富。刘老对《伤寒论》的造诣精深，治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方，不薄时方，倡言“古今接轨”，主张方证相对，治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。善用桂枝剂、苓桂剂类方，对经方运用有独到认识，和诊治特色。

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温通心阳法

盖心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，主要依赖阳气的运动，心脏主血脉与主神明的功能依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。心脏之病，属心阳虚者多，心火旺者少。心阳不足，阴霾布于胸中，气血不利，胸痹心痛。

症见：胸闷、心慌，疼痛，欲得按之，遇寒冷气候则甚，伴咳嗽气短，舌淡苔白，脉促或脉细等。治宜温养心阳，用桂枝去芍药汤。

方义：桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药，因其酸收，反掣桂枝之肘，此乃治阳而远离阴之义。

刘老指出：此方看似简单，药力薄弱，然辨证准确，服汤后往往胸闷止，心悸定，有云开雾散之感。如心阳虚弱较重之胸痹心痛，伴见脉微恶寒，四肢不温等，用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳散寒治之。本方即桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。

本方用于外感病的误治变证，对胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹心痛”诸证有较好疗效。另外，若心阳虚衰，坐镇无权，下焦寒邪乘虚上冲，表现类似心肌梗死休克症：患者发病时感觉从脐腹部有气上冲胸心，胸痛，心悸，面色苍白，甚至上冲咽喉，咽喉窒息，出冷汗，有濒死的恐怖感。舌苔薄白，脉细数无力或弦细等。治宜温阳平冲，方用桂枝加桂汤，送服黑锡丹6g。

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豁痰开结，宣痹通阳法

痰浊为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，则胸痹心痛。症见：胸闷疼痛，痛引肩背，胸闷刺痛灼痛，疲乏气短，肢体沉重，舌质淡或紫黯、苔厚腻，脉弦滑等。治宜豁痰开结，宣痹通阳，用瓜蒌薤白白酒汤治之。

方义：瓜蒌开散胸中痰结，通行经络血脉之滞；薤白辛温通阳，散结化痰，行气止痛；白酒轻扬温通，消阴散寒，载药上行。诸药合用，胸中阳气宣畅，寒浊消散，胸痹则愈。如痰浊偏盛，用瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳，化痰安神。如胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中。症见：胸满闷痛，胸痛彻背，喘息咳唾，短气不得安卧，苔白腻，脉沉弦或紧。治当通阳散结，行气祛痰。用枳实薤白桂枝汤加味：桂枝12克、薤白、枳实各10克、厚朴12克、瓜蒌30克、川楝子、元胡、五灵脂、红花各10克、片姜黄12克。方以枳实薤白桂枝汤通阳散结，下气祛寒，消痞除满；金铃子散行气止痛；片姜黄、五灵脂、红花活血止痛。用治胸闷痛剧者，往往获效。

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温阳利水消阴法

若心阳虚衰，不能降伏下阴，下焦水寒，乘虚上冲心胸，在脾肾阳气虚弱时，下焦水寒上冲成为必然趋势，心脏病多见水气上冲证，名为“水心病”。及胸闷、胸痛，心悸，心下逆满，气上冲胸，舌质淡苔水滑，脉弦或动而中止。

治宜温养心阳治其本，降逆下气、利水消阴治其标，用苓桂术甘汤。方在《伤寒论》中治“心下逆满，气上冲胸，头眩，脉沉紧”；《金匮要略》用治“心下痰饮，胸胁支满，目眩”水气凌心射肺等证。

方中茯苓作用有四：

• 一是甘淡利水，
• 二是养心安神，
• 三是助肺之治节之令，
• 四是补脾厚土，为主药；

桂枝作用有三：

• 一是温复心阳，
• 二是下气降冲，
• 三是通阳消阴，为主药；

桂枝与茯苓相配，则温阳以制水阴，利水以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。

白术补脾，助茯苓制水，炙甘草温中，助桂枝扶心阳。药四味配伍精当，大有千军万马之声势，疗效惊人，治“水心病”证，可谓独树一帜。

加减：

• 若头晕甚，舌胖大者，为水湿阻碍清阳，加泽泻，取法《金匮》泽泻汤之意；
• 若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，属痰湿内阻，加半夏、橘红，则二陈汤已寓其中；
• 若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，加白芥子、夏枯草疏肝下气；
• 若血压偏高，头目胀痛，为肝阳引血上逆，加夏枯草、益母草、龙胆草（为“三草降压汤”，此汤治疗高血压有肝火者）以降气血之逆；
• 若胸闷重，舌苔白润，为寒凝突出，加重桂枝用量，甚者加附子温通阳气；
• 若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，加炮附子、人参；
• 烦躁者，加龙骨、牡蛎重镇安神；
• 冲气者，加重桂枝降逆平冲；
• 少气明显者，加党参（或太子参），有血瘀征象，加入沙参、丹参，为“苓桂三参汤”，此方对水气上冲心脏病，合有气虚血瘀证效果甚佳。

刘老治疗“水心病”，经验丰富。他将“水气上冲”特征归纳如下：

（1）水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。是阳气虚弱，水饮从下而上，津液不化在舌象上的反映。

（2）水色：面色黧黑或面见谓“水斑”，见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。故水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。是瘀血所致，用活血化瘀法，此是阳虚水气上冲确切特征，用温阳化饮法效果甚佳。

（3）水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，皆属阴脉，是水寒为病。

（4）水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷短气，伴有咽喉不利，如物梗阻等。水为阴邪，阳虚则阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等，有夜间加重的倾向。若水气上冲，气从心下上冲胸咽；上冲于头则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿等。

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活血化瘀法

若瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移；因血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。伴胸闷心悸，时作时止，日久不愈或眩晕，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩或弦涩等。治宜活血化瘀，理气止痛。用金铃子散合失笑散加减：生蒲黄10克、五灵脂10克、川楝子10克、延胡索10克、红花10克、赤芍10克、川芎6克。

方义：方中失笑散活血止痛，金铃子散平肝理气活血，合用心肝同治。红花、赤芍、川芎皆活血理气，使肝气平而心痛止。

若气血郁滞，心肺为闭，胸痛而满，舌色紫黯，脉沉而涩者，用颠倒木金散行气开郁，活血止痛。本方由木香、郁金两味药组成。木香治气，郁金治血，根据气血表现，调换木香与郁金的剂量大小，故叫“颠倒木金散”。属气郁痛者，倍木香君之；属血郁痛者，倍郁金君之，虚者加人参。用此方合小柴胡汤治疗气病血病，胸痛连胁效果良好。

对瘀血内阻胸痹心痛诸证，刘老认为：近世医者，只知“心主血脉”，“诸脉系于心”所发生的心血管瘀塞、心肌缺血心绞痛和冠心病一方面，只盯住“心血管”上头。不知心的生理特点，第一应以阳气为先，非以血脉为先。

《素问·六节脏象论》言：“心者，生之本，神之变也。为阳中之太阳，通于夏气。”是说心为生命的根本，主宰神明变化，心的功能，在于强大的阳气决定。心属火脏，上居于胸，“胸为阳位似天空”，故心有“阳中之太阳”的称号。心主阳气为先，心主血脉为后，心主血脉、心主神志功能，必在心阳督守下实现，阳生阴长，主宰血脉等作用。刘老认为活血化瘀并非治疗心脏病的根本法则，他在苓桂剂主方基础上加入活血化瘀之品治之。他以苓桂术甘汤为基本方创制苓桂茜红汤、苓桂三参汤即属此类。

（未完待续）