治疗梅核气选方用药应顾及痰气互结、肝郁、痰湿

梅核气一词首见于宋代的《仁斋直指方论》，而早在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中就对该病证进行了记载，其曰：“心脉大甚为喉吤。”即言喉中有异物梗阻。该篇又曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”描述胆腑病变会使咽部有物梗阻，多次想把它吐出来，却怎么也吐不出来的症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”自此以来，半夏厚朴汤成为了治疗该病的经典方剂。《赤水玄珠·咽喉门》曰：“梅核气者，喉中介介如梗状。”《古今医鉴·梅核气》曰：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，有如梅核之状是也。始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳。”本证在西医诊断中常见于慢性咽炎、神经官能症等疾患。
梅核气的产生主要因情志不畅，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉，或乘脾犯胃，运化失司，津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉。该病发作与脏腑失调有关。咽部异物感为病之标，肝脾失调为发病之本，气滞痰凝咽喉为其病机关键。其病因病机多因情志所伤，肝气郁滞，横克脾胃，脾胃健运失司，聚湿生痰，痰随气升，痰凝气滞于咽喉而发病。亦有饮食劳倦或忧愁思虑伤及脾胃，脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，痰湿阻滞，土壅木郁，痰气循经上逆，交阻于咽喉而发病者。
关于梅核气的治疗，古今公认张仲景的半夏厚朴汤为治疗该病的经典方剂。半夏厚朴汤的方歌如下，“半夏厚朴与紫苏，茯苓生姜共煎服；痰凝气聚成梅核，降逆开郁气自舒”，显示该方是治疗梅核气的主方，而梅核气的病机特点是痰凝气聚。从本方的药物组成看，入肝胆经的药物难以见到，所以若考虑肝脾失和、气滞痰凝，该方力显不足，须常合四逆散等疏肝之剂。
经方理论对梅核气的认识，其病因多由于痰饮为患，病在太阴。然而痰饮为患病变多端，而出现梅核气表现时，多由于在太阴里饮基础上，有外邪袭扰，出现外邪里饮，或者出现少阳气郁或郁火，呈现太阳太阴合病，或少阳太阴合病，甚至出现太阳少阳太阴合病。
治疗梅核气的经典方剂为半夏厚朴汤，该方除了有半夏、茯苓、生姜、厚朴化饮行气之外，尚有紫苏叶、生姜解表，因此该方是一个太阳与太阴合病之方，此方证在临床并不鲜见。目前有很多儿童会出现半夏厚朴汤证，其与情绪因素无多大关系，而主要由于饮食不节，痰饮内生，复感外邪而出现外邪里饮之半夏厚朴汤证。
如20 13年4月笔者在门诊曾遇一2岁李姓女孩。患者咳嗽10天，受凉引起，流清涕，咽喉有痰，痰白黏难以咳出，家人常听到孩子清嗓，咳嗽剧烈时呕吐，大便偏干，舌苔薄，舌淡红，脉细滑。病属内有痰饮、外受风寒之外邪里饮证，因痰黏有化热之机，故处以半夏厚朴汤加生石膏。服药5剂症愈。
小青龙汤证也可以出现梅核气的表现，《伤寒论》曰：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其中噎可以是食道哽噎，也可以是气道有痰噎塞不顺。
如笔者曾遇一患者，刘某，女，55岁，2012年11月13日于北京市通州区中医医院就诊。患者形瘦面黄，咳嗽10天，曾于东直门医院进行血常规检查，中性粒细胞计数比值偏高，口服中药汤剂效果不理想。就诊时症见咳嗽，痰多色白质黏，有泡沫，咽部一直痰堵，咳咯难出，口干苦，流清涕，大便正常，既往有支气管哮喘史。舌胖淡红，苔薄白，脉弦滑。此为太阳太阴少阳阳明合病，故予炙麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，干姜6g，细辛3g，五味子15g，清半夏15g，炙甘草6g，生石膏45g，柴胡12g，黄芩10g。一周后复诊，咳嗽、咽部堵闷几愈。
此外，经方中可以用来治疗梅核气的方剂还有麦门冬汤，《金匮要略》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此处咽喉不利的表现可以多样，可以表现为咽痒、咽痛，也可以见到咽中异物感、咽喉有痰、堵闷不舒之梅核气样改变。
如2013年4月笔者曾遇一女患者，她因在餐馆食麻辣食物且饮酒而出现咽喉痰黏堵闷，痰咸，服各种中西药物乏效。初诊时笔者考虑其痰凝气郁，且有郁火，予疏方柴朴汤加味。不料服药半个月未见寸效，舌苔亦是薄腻，脉则细弦，口干。后考虑该患者形体消瘦，且发病是由于过食辛辣醇酒，耗伤阴津，正合麦门冬汤证的病机，且麦门冬汤治疗虚火上炎之咽喉不利，乃投麦门冬汤合泻白散。药进病退，三诊时病愈约三分之二。以此案分析，个别梅核气患者可表现为麦门冬汤证。
因少阳病的提纲证中有口苦、咽干之症，提示咽部疾患易见少阳证。梅核气病在咽喉，故少阳证颇为多见。临床上，有小柴胡汤合半夏厚朴汤方证即柴朴汤证的患者非常多，四逆散合半夏厚朴汤的应用机会也不少。此外，梅核气以太阴里饮为基础，除了与太阳和少阳合病之外，也常常与阳明合病，表现为痰黏难出，口干，故笔者常常在半夏厚朴汤或柴朴汤的基础上加生石膏。若表现为小青龙汤证之梅核气，必是咽喉痰堵，质黏难出，呈现小青龙加石膏汤证，否则典型的小青龙汤证是痰白质稀，一般不会出现咽喉痰堵之症。有时患者大便稀溏，恐生石膏过于寒凉伤胃，也采用合薏苡仁法，亦可建功。
患梅核气除了考虑痰饮之外，还可能缘于湿邪。当代国医大师路志正即善于从湿热方面论治梅核气，路志正认为梅核气的主要病机为气结痰阻，但证之临床，则变化多端。一些医生见到梅核气患者则考虑“痰气郁结”，若忽略“湿邪”，则痰去，湿可复聚成痰；气舒，湿邪仍阻于三焦，焉能得愈。笔者亦体会到临证时确有患者属湿热为患。
如2011年笔者曾治疗自己的同学。他咳嗽月余，咽喉堵闷不利，苔腻，舌胖，脉细弦，予柴朴汤。一周后症稍减而不著。二诊见苔腻，舌黄，口干，脉弦，面黄而虚浮。考虑湿重，且湿与热合，病在阳明，属阳明湿热，而前方半夏厚朴汤病在太阴，太阴、阳明有别。三仁汤中虽亦有半夏、厚朴，但将半夏厚朴汤中甘淡之茯苓易为甘寒之竹叶、薏苡仁、滑石，将温化之生姜、紫苏叶改为白豆蔻、杏仁，全方适用于阳明湿热，配以麻杏苡甘汤开宣肺气。服药2剂后即咳止气舒。
综上所述，梅核气之产生为痰饮水湿为患，痰饮水湿同出一源，皆由于脾胃虚弱、运化失司所致。然则水饮偏于太阴，而痰湿夹热偏于阳明，且即便是水饮，亦常有化热之机而兼有阳明证。此外，除太阴外，梅核气常并见太阳证及少阳证。
治疗方剂中代表方为半夏厚朴汤，其他如小青龙汤、麦门冬汤亦有应用机会，且与小柴胡汤、四逆散合用的机会较多。湿热为患可选择麻杏苡甘汤合三仁汤或甘露消毒丹等。此外，因梅核气的发生常与情绪有关，故治疗时调整情绪也颇为关键。
转自中医世家