中医临床指南：慢性阻塞性肺疾病

　慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以进行性的气流受限为特征，患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病 。

病因病机

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　ＣＯＰＤ多属于中医学的 “喘病”“肺胀”等范畴。本虚标实为 ＣＯＰＤ的主要病理变化，正虚积损为 ＣＯＰＤ的主要病机。正虚是指肺脾肾虚损而以肺虚为始、久必及肾，以气虚为本，积损难复；正虚不运，酿生痰瘀，痰瘀常互结成积，复愈损伤正气。

正虚积损互为因果，终致肺之形气俱损，呈持续进展而恢复困难。急性加重期以痰（痰热、痰浊）、瘀及其互阻的实证为主并兼有正虚；稳定期以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚的虚证为主，常兼见血瘀、痰浊。危险窗期则邪实渐去，本虚显露，出现以痰浊、痰瘀与气虚、气阴两虚相互兼夹的证候，病理性质为虚实夹杂并重 。

疾病诊断分期

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急性加重期

急性加重是指 ＣＯＰＤ患者呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和／或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎性反应明显加重的表现，需根据病情的轻、中、重度选择不同的治疗场所及治疗方案。ＣＯＰＤ患者常伴有共患疾病，临床上急性加重需与急性冠脉综合征、急性充血性心力衰竭、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别 。

急性加重危险窗期

急性加重危险窗期是指在一次 ＣＯＰＤ急性加重后至稳定期之前的时期内，极有可能再次出现急性加重，导致住院率和病死率增高，大多集中在一次急性加重后的 ８周内 。

稳定期

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，６周内没有出现急性加重 。

辩证论证

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急性加重期

风寒袭肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄、白，脉紧。

次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮 。诊断：１）咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；２）发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛；３）鼻塞、流清涕；４）舌苔白，脉浮或浮紧。具备 １）、２）２项，加 ３）、４）中的 １项。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

方药：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减：炙麻黄 ９ｇ、杏仁 ９ｇ、荆芥 ９ｇ、紫苏 ９ｇ、白前９ｇ、百部１２ｇ、桔梗９ｇ、枳壳９ｇ、陈皮９ｇ、炙甘草 ６ｇ。

加减：痰多白黏、舌苔白腻者，加法半夏 ９ｇ、厚朴 ９ｇ、茯苓 １２ｇ；肢体酸痛甚者，加羌活 ９ｇ、独活９ｇ；头痛者，加白芷 ９ｇ、藁本 ６ｇ；喘息明显者，紫苏改为紫苏子 ９ｇ，加厚朴 ９ｇ。

中成药：１）通宣理肺丸。２）杏苏止咳颗粒。

外寒内饮证

症状：主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。

次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮 。

诊断：１）咳嗽或喘息；２）恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；３）痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；４）喉中痰鸣；５）胸闷甚至气逆不能平卧；６）舌苔白滑，或脉弦紧或浮弦紧。具备 １）、２）２项，加 ３）、４）、５）、６）中的 ２项。

治法：疏风散寒，温肺化饮。

方药：小青龙汤（《伤寒论》）加味：炙麻黄９ｇ、桂枝９ｇ、干姜 ６ｇ、白芍 ９ｇ、细辛 ３ｇ、法半夏 ９ｇ、五味子 ６ｇ、杏仁 ９ｇ、紫苏子 ９ｇ、厚朴 ９ｇ、炙甘草 ６ｇ。

加减：咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干 ９ｇ、款冬花 ９ｇ；饮郁化热，烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加生石膏 ３０ｇ（先煎）、黄芩 ９ｇ、桑白皮 １２ｇ；肢体酸痛者，加羌活 ９ｇ、独活 ９ｇ；头痛者，加白芷 ９ｇ。

中成药：小青龙颗粒。

痰热壅肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。

次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚 。

诊断：１）咳嗽或喘息气急；２）痰多色黄或白黏，咯痰不爽；３）发热或口渴喜冷饮；４）大便干结；５）舌质红、舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。具备 １）、２）２项，加 ３）、４）、５）中的 ２项。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：清气化痰丸（《医方考》）合贝母瓜蒌散（《医学心悟》）加减：瓜蒌 １５ｇ、清半夏 ９ｇ、浙贝母 ９ｇ、栀子 ９ｇ、桑白皮 １２ｇ、黄芩 ９ｇ、杏仁 ９ｇ、白头翁 １２ｇ、鱼腥草 １５ｇ、麦冬 １２ｇ、陈皮 ９ｇ。

加减：热甚烦躁、大便秘结者，可联合宣白承气汤（《温病条辨》）加减；痰多质黏稠、咯痰不爽者，可联合桑白皮汤（《古今医统》加减；痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子９ｇ（包煎）、射干 ９ｇ、桔梗 ９ｇ；咳痰腥味者，加金荞麦 ２０ｇ、薏苡仁 １２ｇ、桃仁 ９ｇ、冬瓜仁 １２ｇ；胸闷痛明显者，加延胡索 ９ｇ、赤芍 １２ｇ、枳壳 １２ｇ；痰少质黏，口渴，舌红苔剥，脉细数者，减清半夏，加太子参１２ｇ、沙参１２ｇ。兼有面色紫暗，口唇发绀，舌质紫暗或黯红，舌有瘀斑等血瘀证的患者，可采用通塞颗粒方（葶苈子、地龙、炙麻黄、浙贝母、制大黄、赤芍、人参、麦冬、石菖蒲、矮地茶）。

中成药：１）痰热清注射液：２０～４０ｍＬ，加入 ５％葡萄糖注射液或生理盐水 ２５０～５００ｍＬ，静脉滴注，１次／ｄ。２）葶贝胶囊：口服，４粒／次，３次／ｄ。３）痰热与血瘀互结者，可选血必净注射液：５０ｍＬ，加 入 生 理 盐 水 １００ｍＬ静 脉 滴 注，２次／ｄ。

痰浊阻肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。

次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦 。

诊断：１）咳嗽或喘息、气短；２）痰多、白黏或呈泡沫状；３）胃脘痞满；４）口黏腻，纳呆或食少；５）舌苔白腻，或脉滑或弦滑。具备 １）、２）２项，加 ３）、４）、５）中的 ２项。

治法：燥湿化痰，宣降肺气。

方药：半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《杂病广要》引《皆效方》加减：法半夏 １２ｇ、厚朴 ９ｇ、陈皮９ｇ、薤白 １２ｇ、茯苓 １５ｇ、枳壳 ９ｇ、炒白芥子 ９ｇ、紫苏子 ９ｇ、莱菔子 ９ｇ、豆蔻 ６ｇ、生姜 ６ｇ。

加减：痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄 ６ｇ、葶苈子 ９ｇ（包煎）；脘腹胀闷，加木香 ９ｇ、焦槟榔 ９ｇ；便溏者，减紫苏子、莱菔子，加白术 １２ｇ、泽泻 ９ｇ、葛根 ９ｇ；大便秘结，加焦槟榔 １２ｇ、枳实 ９ｇ。

中成药：１）苏子降气丸。２）苓桂咳喘宁胶囊。

痰蒙神窍证

症状：主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、腻、黄。

次症：喉中痰鸣，肢体瘛甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数 。

诊断：１）神志异常（烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷）；２）肢体瘛甚则抽搐；３）喘息气促；４）喉中痰鸣；５）舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，或脉滑或数。具备 １）、２）中 １项，加 ３）、４）、５）中的 ２项。

治法：豁痰开窍。

方药：涤痰汤（《奇效良方》）加减：清半夏 ９ｇ、天南星 ６ｇ、天竺黄 ６ｇ、茯苓 １５ｇ、陈皮 ９ｇ、枳实 ９ｇ、丹参 １５ｇ、人参 ９ｇ、石菖蒲 ６ｇ、细辛 ３ｇ、生姜 ６ｇ。

加减：舌苔白腻有寒象者，加用苏合香丸，姜汤或温开水送服，ｌ丸／次，１～２次／ｄ。身热，谵语，舌红绛、苔黄者，减细辛、天南星，加水牛角 ３０ｇ（先煎）、胆南星６ｇ、玄参 １２ｇ、连翘 １２ｇ、黄连 ６ｇ、炒栀子 ９ｇ，或加用安宫牛黄丸或至宝丹；大便秘结，腑气不通者，加生大黄 ６ｇ（后下）、芒硝 ９ｇ（冲服）；抽搐明显者，加钩藤 ９ｇ（后下）、全蝎 ６ｇ、地龙 １２ｇ、羚羊角粉 ０６ｇ（冲服）。

中成药：１）醒脑静注射液：一次 １０～２０ｍＬ，加入 ５％～１０％葡萄糖注射液或生理盐水 ２５０～５００ｍＬ，静脉滴注，１～２次／的。２）清开灵注射液：２０～４０ｍＬ，加入 １０％葡萄糖注射液 ２００ｍＬ或生理盐水 １００ｍＬ，静脉滴注，２次／ｄ。

急性加重危险窗期

肺气虚证

症状：主症：咳嗽，乏力，易感冒。

次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱 。

诊断：１）咳嗽或喘息、气短，动则加重；２）神疲、乏力，或自汗；３）恶风，易感冒；４）舌质淡、苔白，或脉沉细或细弱。具备 １）、２）、３）、４）中的 ３项。

治法：补肺益气固卫。

方药：人参胡桃汤（《济生方》）合人参养肺丸（《太平惠民和剂局方》）加减：党参 １５ｇ、黄芪 １５ｇ、白术 １２ｇ、胡桃肉１５ｇ、百部９ｇ、川贝母６ｇ、杏仁９ｇ、厚朴９ｇ、紫苏子９ｇ、地龙１２ｇ、陈皮９ｇ、桔梗９ｇ、炙甘草６ｇ。

加减：自汗甚者，加浮小麦 １５ｇ、煅牡蛎 １５ｇ（先煎）；寒热起伏，营卫不和者，加桂枝 ６ｇ、白芍 ９ｇ。

中成药：玉屏风颗粒。

肺脾气虚证

症状：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。

次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱 。

诊断：１）咳嗽或喘息、气短，动则加重；２）神疲、乏力或自汗，动则加重；３）恶风，易感冒；４）纳呆或食少；５）胃脘胀满或腹胀或便溏；６）舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细弱。具备 １）、２）、３）中的 ２项，加 ４）、５）、６）中的 ２项。

治法：补肺健脾，降气化痰。

方药：六君子汤（《医学正传》引《太平惠民和剂局方》）合黄芪补中汤（《医学发明》）加减：党参 １５ｇ、黄芪１５ｇ、白术 １２ｇ、茯苓 １２ｇ、杏仁 ９ｇ、川贝母 ６ｇ、地龙１２ｇ、厚朴 ９ｇ、紫菀 ９ｇ、紫苏子 ９ｇ、淫羊藿 ６ｇ、陈皮９ｇ、炙甘草 ６ｇ。

加减：咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪，加法半夏１２ｇ、豆蔻 ９ｇ；咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜 ９ｇ、细辛２ｇ；纳差食少明显者，加神曲 １２ｇ、豆蔻 １２ｇ、炒麦芽１２ｇ；脘腹胀闷，减黄芪，加木香 ９ｇ、莱菔子 ９ｇ、豆蔻９ｇ；大便溏者，减紫菀、杏仁，加葛根 ９ｇ、泽泻 １２ｇ、芡实 １５ｇ；自汗甚者，加浮小麦 １５ｇ、煅牡蛎 ２０ｇ（先煎）。

中成药：１）玉屏风颗粒。２）六君子丸。

肺肾气虚证

症状：主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。

次症：恶风，自汗，面目水肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱 。

诊断：１）喘息，气短，动则加重；２）乏力，或自汗，动则加重；３）易感冒，恶风；４）腰膝酸软；５）耳鸣，头昏或面目虚浮；６）小便频数、夜尿多，或咳而遗溺；７）舌质淡、舌苔白，或脉沉细或细弱。具备 １）、２）、３）中的 ２项，加 ４）、５）、６）、７）中的 ２项。

治法：补肾益肺，纳气定喘。

方药：补肺益肾方：人参 ６ｇ、黄芪 １５ｇ、山茱萸 ９ｇ、枸杞子 １２ｇ、五味子 ９ｇ、淫羊藿 ９ｇ、浙贝母 ９ｇ、赤芍１２ｇ、地龙 １２ｇ、紫苏子 ９ｇ、矮地茶 ９ｇ、陈皮 ９ｇ。

加减：咳嗽明显者，加炙紫菀 １２ｇ、杏仁 １２ｇ；咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏 ９ｇ、茯苓 １５ｇ；动则喘甚者，加蛤蚧粉 ２ｇ（冲服）；面目虚浮、畏风寒者，加肉桂 ５ｇ（后下）、泽泻 ９ｇ、茯苓 １２ｇ；腰膝酸软者，加菟丝子 １２ｇ、杜仲 １２ｇ；小便频数明显者，加益智仁 ９ｇ、金缨子 １２ｇ；畏寒，肢体欠温者，加制附子 ９ｇ（先煎）、干姜 ６ｇ。

中成药：肺肾气虚兼血瘀者，可选补肺活血胶囊。

肺肾气阴两虚证

症状：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。

次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦 。

诊断：１）喘息、气短，动则加重，２）自汗或乏力，动则加重；３）易感冒；４）腰膝酸软；５）耳鸣，头昏或头晕；６）干咳或少痰、咯痰不爽；７）盗汗；８）手足心热；９）舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，或脉沉细或细弱或细数。具备 １）、２）、３）中 ２项加 ４）、５）中的１项加 ６）、７）、８）、９）中的 ２项。

治法：补肺滋肾，纳气定喘。

方药：保元汤（《博爱心鉴》）合人参补肺汤（《外科枢要》）加减：人参 ６ｇ、黄芪 １５ｇ、黄精 １５ｇ、熟地黄 １５ｇ、枸杞子 １２ｇ、麦冬 １５ｇ、五味子 ９ｇ、肉桂 ３ｇ（后下）、紫苏子 ９ｇ、浙贝母 １２ｇ、牡丹皮 ９ｇ、地龙 １２ｇ、百部９ｇ、陈皮 ９ｇ、炙甘草 ６ｇ。加减：咳甚者，加炙枇杷叶 １２ｇ、杏仁 ９ｇ；痰黏难咯者，加百合 １５ｇ、玉竹 １２ｇ、沙参 １２ｇ；手足心热甚者，加知母 ９ｇ、黄柏 ９ｇ、地骨皮 １２ｇ、鳖甲 １５ｇ；盗汗者，加煅牡蛎 ２０ｇ（先煎）、糯稻根 １５ｇ。

中成药：１）生脉饮口服液。２）养阴清肺丸（偏肺阴虚而有燥热者）。３）百合固金丸（偏肺肾阴虚者）。４）蛤蚧定喘丸（偏肺肾阴虚而内热咳喘者）。　

兼证

兼证-血瘀证

血瘀常以兼证出现于实证、虚证之中，治疗时可在扶正或补虚祛邪基础上，佐以活血化瘀方药。

主症：口唇发绀，舌质黯红、紫黯、瘀斑，脉涩、沉。

次症：胸闷痛，面色紫暗 。

诊断：１）面色紫暗；２）唇甲发绀；３）舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；４）舌下静脉迂曲、粗乱。具备 １）、２）、３）、４）中的 １项即可诊断。

治法：活血化瘀。

方药：根据所兼证候的不同，临床上可增减活血化瘀方药 （如川芎 ９ｇ、赤芍 １２ｇ、桃仁 ９ｇ、红花 ９ｇ、莪术 ９ｇ）。

复杂证候

本虚标实而虚实兼见是 ＣＯＰＤ的病机特点。证候多以复杂证候出现，即使是复杂证候，病机也有主次之分，如 １）急性加重期：多见痰热壅肺或痰浊阻肺证等，常兼肺脾气虚或肺肾气虚证等，时或兼瘀，以痰热、痰湿或血瘀等实证为主，肺脾气虚、肺肾气虚等虚证为次，故治疗当以清肺化痰、燥湿化痰、活血化瘀等为主，辅以补肺健脾或补益肺肾等。２）稳定期：多见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚等虚证，常兼痰浊、血瘀或痰瘀互阻等实证，以虚证为主，以实证为次，故治疗以补益为主如补益肺气、补肺健脾、补肺益肾等，佐以祛邪如化痰、活血等。

其他治法

太极拳 、针刺 、呼吸导引 、穴位贴敷（如舒肺贴 、消喘膏等）、益肺灸等技术在缓解 ＣＯＰＤ患者临床症状、提高运动耐力、延缓肺功能下降、提高生命质量等方面具有较好疗效。

预防调护

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预防外感

保持空气湿润，有利于呼吸道分泌物的排出；鼓励患者咳嗽、排痰、戒烟、预防感冒及呼吸道感染；在严格的看护下进行适当的康复锻炼，提高机体抵抗力 。

改善营养状况

营养不良可使膈肌疲劳加重，应少食多餐，给以清淡、易消化、营养丰富的饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅 。

心理护理

　ＣＯＰＤ患者长期受疾病折磨，精神负担十分沉重，易合并焦虑抑郁，应帮助患者树立战胜疾病的信心 。

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