《金匮》湿病全解析

《金匮》湿病全解析………………

一、 湿病定义：

湿病是由于人体感受了湿邪，留羁于肌表，或内外湿邪相互交困而导致的以身体疼烦肿重或恶风恶寒发热，甚或伴有二便失调的一组疾病。

其兼风者为风湿，兼寒者为湿家（寒湿），表里俱病湿者为湿痹。

二、 湿病病因：

1、 伤于汗出当风，伤于表而多成风湿。

2、 久伤取冷所致，伤于里而多成湿痹。

3、 湿伤于下；湿流关节（据《金匮.脏腑经络先后病脉证第一》补入）。

据不成熟的研究考证，湿家就是寒湿，因为湿为阴邪性本寒，故称寒湿金匮中直接称为湿家，本家的，有代表性的。

又则湿伤于下这一病机除了《内经》有“伤于湿者，下先受之”、“清湿袭虚，则病起于下”的记载，其实比《金匮》更早的还见于《孟子.公孙丑》“孟子曰：仁则荣，不仁则辱。今恶辱而居不仁，是犹恶湿而居下也。”

说人怕湿还居住在低下的地方，所以肯定避免不了湿邪的侵袭，孟老夫子打了个妇孺皆知的比喻。看看，这是生活常识，人尽皆知的道理，所以说真正的道是来源于生活的，入山问樵，入水问渔，甚至患者就是检验我们学识的老师。

湿痹，这个痹，《说文解字》说：湿也。两个字一个意思，就是里面是水湿，外面也是湿，内外交困了

三、  湿病分型及方证条文：

1、  风湿：湿病而兼风者为风湿。

【1】、临床症状：身疼痛或烦或肿或重，或恶寒恶风发热汗出，或小便不利。

【2】、方证条文：

①风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

释：风邪和湿邪在人体胶着，周身疼痛，到了阴天下雨的时候就疼痛不止，我们临床会知道，一些“痹证”患者在阴天下雨起风等天气变化之前就会有疼痛反应的。其在表者，因而越之，这个病，应该用发汗的方法去治疗，但是患者吃药后出了一身的大汗，而病却没有好。

学生就想知道为什么，那时候可没QQ，到老师修行的山上去问呗，走了半天的山路，到了，如此这般叙述完毕，老师回答说：哦，你是出汗出多了，风去了，湿还在，所以病人没好！你以后记着了哈，要是想治好风湿这个病，发汗的时候微微有潮润的感觉就行了，这样风和湿邪都可以驱除的掉。(许老师真幽默啊)

你地，明白？怎么，没整明白？你去后山的茅庐里闭关一天，把这个道理刻到竹简上交回来，我最近刻竹简刻得有点肌肤不仁，哦，顺便说一下，晚饭就不准备你的了哈，肠肥则脑满，糊住了，顺便给你空空，上回你师伯程刘海不是和你讲“空灵”的机锋了吗，依我看，肠子空则脑子灵，你顺便替我格物致知下这个理论的可行性，正好经方竹简中我也准备了很多清下治神智病的方子~

古代的老师当然不会这样说话，那都是惜字如金，话也不多，表情也不丰富，更不会普通话，说不定还一口讲究平仄律的大方言。

好了，小恢怡情，咱们替这徒弟刻刻竹简：

风为阳邪，性开泄而善行，发散一下就驱除了，但是湿可是阴邪，性粘滞而重浊，难以从表速解，那要怎么办呢？要胃气强营卫和才能敷布输化，才能驱除消散，服药后拿捏准确这个微似出汗的状态才行，大汗是要不得，因为“发汗后，大汗出，胃中干”，而微似汗的护理才符合经方法度，才可以扶正祛邪，滋养胃气，调和营卫法则，正如桂枝汤后禁忌，故而可以“风湿俱去”而病愈。

②病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）

右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

释：病人周身疼痛，还伴有发热，下午厉害，日晡是下午三点——五点，这个日晡，就是古人吃一天中的第二顿饭的时间，先秦两汉时，先民们一般是一天吃两次饭的，第一次饭在辰时（上午7-9点），叫“食时”，也叫“朝食”，第二次饭在辰时，也就是这个“日晡”，也叫“晡食”，这个晡本来是作“馎”字，是“馎饦”的意思，古人也叫汤饼，就是一种水煮的面片，后来也用馎代表食物的意思，晡和馎通用，故而作“日晡”。

第二次饭在辰时-申时

先民日两食在《金匮》中还有一个例证，呕吐哕下利病脉证之第十七就说：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，就分朝食和暮食，胃中可没有中午饭。

以前读《论语》，看到因为宰予昼寝就被孔子大骂为“朽木不可雕也，粪土之墙

不可圬也！”，心中很是惶恐，纠结于是要午休还是要做朽木，难道夫子老人家主张“死后自能长眠，生前何须久睡”的？后来学了《金匮》懂了，说宰予昼寝，不是夜寝没起床，而是“朝食”后接着睡的，这不就是过“吃了睡，睡了吃”的生活吗？果然朽木，穿衣费布，吃饭费粮。

病在日晡时加重，都是病在三阳为主的标志，或者疾病在传变过程中出现了需要先治阳性症状的阶段

与这个时间有关的病，《伤寒杂病论》中见于以下条文：
212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。
104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
《金匮.黄疸病脉症治第十五》：黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。
同样，这个麻杏薏甘汤证也是，这个方子，就是麻杏甘石汤去石膏加薏米，同样，方意框架基本相同，麻杏甘石汤是偏热重了，用石膏，这个热没那么重，湿重了，这个湿或者由于外中，或者由于内生，但是症候群都是反应到三阳位上了，这是风湿中的轻证，太阳阳明病。

《本经》薏苡仁，味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。
是个很切合的症候群的药症

这个方证，有表邪，有湿，也可以有轻微阳明证，但病势较为轻，所以用了个小量煮散的方法，四钱匕，四克左右的剂量，轻以去实，微微发一些汗，表邪解了，湿气去了，病也就好了。但是这个剂量也太轻了，不太符合临床的实践，所以在临证中我们可以遵循经方“不效倍之，不效十之”的原则去使用，具体原因我在下面会讲。发汗后要注意避风，不可以再汗出当风了，这是湿病禁忌的通用法则。

③风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

　　　　　

防已黄芪汤方

　　 防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦）

　　 右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

释：这个就是太阴阳明病了，比上面那个要重一些，卫气不足了，所以加黄芪配伍防己实卫解表祛湿，有阳明微热也可以解决。刘师很早就怀疑由于这个方子的剂量问题，在《金匮增补》中也提过的。由于《金匮》这本书是宋代翰林院的王洙在馆阁的蠹简中发现的，就是在国家的图书馆发现了一堆烂竹简，他抄录的，录之传之士流，从士大夫阶层流传出来的，所以有很多不确切的地方了。就比如这两个方子的剂量，就有些令人生疑，因为宋代有敢于改革的风气，大家看宋四家的书法，一改唐楷的端庄法度，不愿意守前人法度了，这种风气也是一个时代的心态表现，各行各业，都喜欢改上一点什么，或者这样显得高明过前人，我见过宋代一本影印本《伤寒要旨药方》，这个伤寒方剂量改的，连桂枝汤、真武汤这些方子的剂量都改动。所以我们临床使用，可以按比例增量，不效倍之，不效十之。

④黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

　　 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

　　 右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

（据《金匮.水气病脉证并治第十四》补入）

⑤问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

　　　　　 黄芪芍桂苦酒汤方

　　 黄芪五两 芍药三两 桂枝三两

　　 右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）。

（据《金匮.水气病脉证并治第十四》补入）

④⑤两条，本来是治黄汗病的，其实黄汗病就是水热再重一些的风湿病而已，风湿病的症候群+水湿肿胀+外热黄汗，所以补入保存。

⑥伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。
　　　　　
桂枝附子汤方
　　
桂枝四两（去皮）
生姜三两（切）
附子三枚（炮去皮，破八片）
甘草二两（炙）
大枣十二枚（擎）
　　
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　释：伤寒八九日，是说太阳表病到了要传变得时间了，这个风湿也是表病，也要往里走，走到哪里了呢？我们来看看，按仲圣的文辞习惯，不呕是排除了少阳病，不渴是排除了阳明病，而身体烦疼，不能自转侧，这个不能自转侧临床上是真的可以见到的，我在2008年治愈的那例类风湿性关节炎重症患者就是，也就是后世所谓的尪痹，30来岁的年纪，那真是不能自转侧的，躺在床上想自己翻个身是做不到的，连被角也拉不动。
传变了，表证还这么重，这是传到了哪里？一看脉，知道了，脉浮虚而涩，浮虚的脉是阴病的表，涩是津液虚营血少，到了少阴，少阴的卫阳不足，津虚营涩，风湿邪重，所以用附子温阳，配伍桂枝甘草大枣能和营养津，附子桂枝生姜祛风除湿。

⑦风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
　　　　　
甘草附子汤方
　　
甘草二两（炙）
白术二两
附子二枚（炮击皮）
桂枝四两（去皮）

　
右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。
释：这个方子，其实是桂枝附子去桂加白术汤（释文见后湿痹章节）的又一个变法，或者是用了桂枝附子去桂加白术汤后的复诊见症，下焦的问题好一些了，所以附子从三枚减为了两枚，白术从四两减为了三两，风湿表证又厉害了，表湿聚肿，风邪明显，这种情况的用生姜大枣是解不了表的，所以把四两桂枝又加回来了，配伍术附并走皮内，逐水气之未得除者。

2、湿家：湿病而兼寒者为湿家（寒湿）。

【1】、临床症状：身疼肿重或烦发热或头痛鼻塞，或面黄而喘，脉大。

这个脉大，可以是大而中空，可以是浮大紧，可以是大而实有力

【2】、方证条文：

①湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（《脉经》云：病人喘。而无"湿家病"以下至"而喘"十一字）
　释：这个湿家是个比较特殊的案例，上焦表位被寒湿所侵袭了，有表证反应了，但是没有明显的里证，所以不是那种“伤寒三日阳明脉大”（《伤寒论》186）的实证，而是个“脉大为劳”（《金匮》“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”）的虚证，所以面黄而喘，有津虚液少的病机，虚弱的一个患者，头部中有了寒湿，怎么办？还是不要用峻药发散了，不适合，就近病位用药，用些去寒湿的药把寒湿从鼻子中引出来，把这个湿病的症状解决掉就行了，想治虚劳以后再说，即提高了患者的生存质量还不去冒险，仲圣的确用思精！
这个不奇怪，我们看一下仲圣怎么治的支饮重

夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,一岁,宜十枣汤

十枣汤的适应证

很险，怎么办。告诉患者，回家吧，一百天以后再来看看

过了一百天，患者来了，还不敢用药，告诉患者，哦，过一年再来看看

过了一年，患者来了

得，病虽重，正气不错

可以用峻药的

一剂十枣汤下去

病好了

药王也是

教导我们胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆

我们要遵循先贤之教导

就近病位用药还见于治妇人阴寒的温中坐药蛇床子散。

②湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方
　　
麻黄二两（去节）
桂枝二两（去皮）
甘草～两（炙）
杏仁七十个（去皮尖）
白术四两
　　
右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。
释：这是个实证了，太阳表实加上寒湿困束，用麻黄汤治太阳表实，用白术除湿。因为太阳病，所以禁火攻。仲圣在《伤寒论》中已经告诉我们了：“’脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，”而且“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”！

3、湿痹：表里俱病湿者为湿痹。

【1】、临床症状：身体疼痛肿重或烦，或小便不利大便反快，或小便自利大便坚，脉或沉细或沉缓或虚浮而涩。

【2】、方证条文：

①太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，一身尽疼（一云疼顿），发热，身色如熏黄也。

释：症状像太阳病，也是关节疼烦，但是脉象流露出了真相，太阳病的脉不会沉细缓或虚浮而涩的。

沉脉是里虚寒和水饮的脉象，伤寒论323条“少阴病，脉沉者，急温之”《金匮》“脉得诸沉，当责有水”。

虚浮是阴之表是卫阳亏，涩是营虚血少。

综合考校，湿痹是个里虚饮重，外实湿困的病机，所以会小便不利，大便反快，当然也会有小便自利，大便坚的。

②（伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；）若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
　　　　　
桂枝附子汤方
　　
桂枝四两（去皮）
生姜三两（切）
附子三枚（炮去皮，破八片）
甘草二两（炙）
大枣十二枚（擎）
　　
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　　　　
白术附子汤方
　　
白术二两
附子一枚半（炮去皮）
甘草一两（炙）
生姜一两半（切）大枣六枚
　　
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
释：前段见桂枝附子汤条，“到了少阴，少阴的卫阳不足，津虚营涩，风湿邪重，所以要是患者大便硬，小便还频数，这是下焦虚有寒了，津液都留不住从小便而出了，所以大便必用，这种大便硬可不是阳明病，绝对不可以攻下！然后就是虽有表证也不可以用桂枝攻表!所以去掉桂枝，这个方子用附子配伍白术温阳固下健中实表化饮，生姜甘草大枣健胃滋液养营散风祛湿，达到了温中健胃，暖化水湿，敷布津液，兼顾解表的微妙功效，其思维之精微，不得不让人佩服仲圣的“用思精”！
并且这个方子，就是《近效方》的术附汤，一些用药思路我们在术附汤中也可以得窥一斑：
《近效方》术附汤
治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。
   《近效方》术附汤
   白术（二两）
附子（一枚半，炮，去皮）
甘草（一两，炙）
   上三味，
咀，每五钱匕，姜（五片），枣（一枚），水盏半，煎七分，去滓，温服。
这个方证，虽然症候群和上方不太一样，但是病机相同，同样有风有湿有下虚胃弱，所以用来温中焦化饮除水，输布津液，上升清气而除阴霾。

所以大便必用——硬

③青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
　　　　　
桂苓五味甘草汤方
　　
茯苓四两
桂枝四两（去皮）
甘草三两（炙）
五味子半升
　　
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。（据《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》补入）

④肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。[肾着汤]
    甘草干姜茯苓白术汤
   甘草
白术（各二两）
干姜
茯苓（各四两）
   上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
（据《金匮.五脏风寒积聚病第十一》补入）

⑤316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。

82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。
真武汤
茯苓
芍药
生姜（切，各三两）
白术（二两）
附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。
（据《伤寒论》补入）
③④⑤条符合湿痹病机与症候群，补入备用）

四、 湿病禁忌：

1、禁下：
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。

2、禁火攻：
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

3、禁大汗出：
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

五、综述：

湿病，都有表+湿的特性，和表+风或寒的单纯太阳病还有不同。

由于是表上的湿邪困束，故而也需要发散湿邪，卫强者辛温散之如麻杏薏甘汤、麻黄加术汤等法；卫弱者甘温发之，如防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤、芪芍桂酒汤等；表虚寒者辛甘温散之，如桂枝附子汤、甘草附子汤；内虚湿重外实湿困者甘温淡渗化湿为主佐以辛温达表，如苓桂味甘汤、甘姜苓术汤、桂枝附子去桂加白术汤、真武汤等。身体极虚的虚劳患者患湿病可以用鼻孔纳药的安全方法取效。

湿病的禁忌调养诸法对于病者的恢复也极为重要，湿病药后要微微汗出才能达到疗效。湿病临床极为多见，所以掌握此病的理法方药在临证中就可以执简驭繁的切中病机而取得佳效。