老是说理赔难，你见过几个真实案子
朋友，你好。
我每天在保险咨询一线，为来自全国各地的客户答疑解惑。遇到各种各样的问题，最后都集中到理赔上。
对于客户来说，买保险，最怕买了不赔。很多同业就这个问题，大做文章，说XX不赔，XX不靠谱等诋毁他人的言论，无脑，无德，无耻，让人汗颜。
我为什么要开这个公众号，就是希望尽一点我的专业力量，传播正确的保险理念。希望你买保险，无恐惧，无忧虑，只有越来越多的安全感。
我一个人力量有限，呼唤更多正能量，我们一起聊一聊保险小故事，话一话生活日常点滴，让保险这件小事融入生活中。
说正题哈。这几个案子，各有特点，峰回路转、跌宕起伏，听我一一道来。
案例1 甲状腺结节的如实告知纠纷
「案情回顾」
「出险经过」
「理赔结果」
本案疑点：
R女士在形式上未告知甲状腺结节，是否构成了保险法中的未履行如实告知义务？
法院判决：法院判保险公司赔付30万元
法院判决原因：
法院主要是从两方面来入手：一是销售人员在协助投保时是否按照保险单询问；二是保险公司询问内容是否涉及甲状腺。
1、投保人如实告知的前提是保险人员询问，而本案关于投保中回答是与否皆是打印在投保单上，而非R女士书写；而是否询问相关问题，双方都存在争议；
2、当时投保单由业务人员填写，只是进行片面的询问，未详细询问R女士过往疾病，也未提甲状腺癌有关条款；业务人员填写完后交由R女士签字时，也并未提醒
3、R女士作为普通人，对甲状腺结节没有清楚的认知，医院给出的体检报告中2016年，2017年没有建议进一步检查，2018年也未例行检查甲状腺。由此可看，R女士未将甲状腺结节当一回事，对甲状腺结节认知不足。
由上三点论证：R女士并未存在故意隐瞒甲状腺结节。不构成违反保险法中的未履行如实告知义务。
Sunny点评：看一个代理人是否专业，是否值得信赖与托付，看细节：投保时告知、保险公司提示，业务员有没有严格按照要求，具体详细询问，让你清楚健康告知。做好了这些，就可以规避大半的理赔纠纷啦～
案例2 意外身故的免责纠纷
「案情回顾」
2015年1月，Q先生所在的石料公司为员工购买了某团体意外险。2015年3月，Q先生在石场驾驶套牌货车，不幸翻落山下意外身故。石料公司向保险公司发起索赔，被拒赔。
「拒赔原因」
Q先生当时驾驶的是套牌车，无有效行驶证，属于合同里的免责情况：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故、伤残或烧伤的。
法院判决：保险公司履行理赔义务。
本案疑点：
在意外险里，免责条款明确规定了“驾驶无有效行驶证机动车“导致意外事故不赔。保险公司拒赔是合理的，为什么法院后来又判定理赔了呢？
法院判决原因:
1、因为法院对本次事故车辆进行了技术检测虽然是套牌车，但并没有发现它存在安全隐患。
2、并且发生事故的时候，该车辆是在石场内作业，并非在道路上行驶。
因此，法院认定，该车辆“无有效行驶证”不是造成事故的直接原因。直接原因还是意外，因此在理赔范围内，应该理赔。
Sunny点评：没有一家保险公司靠“拒赔”来赚钱的。往往只是双方因为信息不对称、认知不对等，而产生误会。遇到拒赔，也不要慌，还是有回旋余地的。理赔复议、协商解决、法律申诉等途径，都可以帮到我们。
案例3 等待期内出险，赔不赔？
「案情回顾」
2017年3月，乙先生为父亲投保了某医疗险，该产品等待期90天。2017年7月，Z先生父亲因为身体不适去医院检查，确诊结肠癌。乙先生申请理赔，被拒赔。
「拒赔原因」
张先生父亲的确诊时间，为等待期后1个月。而病历本上写着症状已有2个月左右，这个时间刚好在等待期内。 按照约定，等待期内出险是不予理赔的。
「协商过程」
根据调查发现，之前张先生的父亲曾因肠胃不舒服去医院门诊就诊过，但当时并未有任何明确诊断。
也就是说，并没有诊断证明当时张先生的父亲已患有结肠癌，即，无法证明其在等待期内出险。
协商结果：保险公司履行理赔义务。
Sunny点评：理赔还可以协商解决，协商中保险经纪人的专业价值都体现出来了。《保险法》里就举证责任这一块是倾向于保护投保人、受益人的利益。这里面，提醒大家注意病历的重要性，特别是涉及症状时间长、旧病复发等问题时，要注意病历上表述准确。
案例4 合同代签名，法院怎么判？
「案情回顾」
2017年8月，T某投保了一份两全险，保险期间自2017年8月8日至2047年8月7日止被保险人、投保人为T某，身故受益人为其子，基本保险金额10万元。
合同约定:
（1）身故保险金或全残保险金:41-60周岁根据本合同约定已支付的保险费X140％
（2）若被保险人身故或确定全残时未满75周岁（不含75周岁），“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金＝10本合同的基本保额。
「出险分析」
2018年10月19日，T某驾驶小型轮式拖拉机发生交通事故，经市人民医院抢救无效于当日死亡。
「理赔处理」
2019年2月2日，保险公司称“小型轮式拖拉机需持有H型驾驶证，T某只有B2型号驾驶证，不包含H驾驶证，所以属无效驾驶证，符合合同免责规定，应当拒赔，并退回保单现金价值、终止合同。
T某儿子发现父亲保单和产品提示书的签名，和父亲《房产抵押清单》《房屋租赁协议》《房屋买卖协议》的字迹不是出自同一人书写。于是上诉法院。
本案疑点：签名不一样，是否存在代签名，法院是否以此来判决？
法院判决：保险公司按照合同约定，向T某儿子给付保险金1005600元
法院判决原因：
法院经审核调查，认为证据检材未经保险公司质证，属于个人委托，对其真实性存疑，申请重新鉴定。但保险公司未在本院指定的期限内提交书面重新鉴定申请。
其次，保险合同及条款打印日期是2017年8月14日，收费凭证开具日期是2017年8月12日，投保人的缴费时间是201年8月7日前，因此可以认定T某与保险公司订立合同时，保险公司未向T某说明合同内容。
并且，保险公司也未提供证据证明订立合同时对合同内容及责任免除条款提示或者明确说明。
Sunny点评：在保险理赔纠纷中，保险公司负有举证责任的义务。在销售保险的过程中，代理人也有合法合规展业的义务。如果代理人让你代签名，买了保险也不给你说明合同条款，都是不合规的。一定不要找这样的代理人。
案例5 互联网投保，利索地赔了151.8万
「案情回顾」
R先生，2019年3月1日在某线上平台投保了一份百万医疗，保额600万。
保险期:2019年3月2日～2020年3月1日，疾病等待期为30天。需健康告知，承保职业类别1-4类
「出险经过」
R先生在2019年5月31日在鱼塘钓鱼，遭遇了高压电线隔空放电击倒燃烧。出院诊断示: 烧伤、电击伤、烧伤休克等。度烧伤面积累计约84％。
R先生的医疗费用累计1720928.28元，其中医保报销金额279400元。
「理赔处理」
经过详细地调查核实，以及R先生两次住院治疗的出院诊断，符合保单约定的25种重大疾病范围，应当豁免年度免赔额1万元，故按0免赔额计算。一共赔付1518412.46元
Sunny点评：经常听到有人说“保险这也不赔，那也不赔”。甚至听到有人说，“互联网保险”就不给赔，线下买的保险才可以赔，真的是这样吗？
线下与线上都只是保险公司的销售渠道，你拿到手里的保单，可以拨打保险公司客服热线进行验证。无论是通过哪种渠道销售的保单，对于保险公司来说，都是一样的合同，提供一样的服务。合同责任有的肯定会赔，没有的责任，就不会赔，即使你是在线下买的也不给赔。