食管癌患者术前营养状态和营养风险状况对术后临床结局的影响

赵艺媛，冯源，周秀耕，杨跃

北京大学肿瘤医院北京肿瘤防治研究所胸外二科

恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

　　食管癌患者由于消化道梗阻、厌食等原因，术前可能存在营养不良和营养风险。手术前的营养不良和营养风险会增加患者术后的并发症和病死率【1-3】。以下为我们观察食管癌患者术前的营养状态和营养风险状况对术后临床结局的影响。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　回顾性分析2013年2月至2014年3月入住我科的食管癌患者86例，其中男71例，女15例，年龄为38～75（59.13±8.03）岁。患者均接受了同组手术医师根据病情给予的经右胸和上腹正中两切口食管癌根治术或经左/右颈、右胸和上腹正中三切口食管癌根治手术，并在术后均给予患者早期肠内营养（EEN）支持。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　营养状态评定

　　患者入院48h内于手术前，由受过培训的专科护士量取患者的身高和体重，并计算体重指数（BMI）。BMI≤18.5为体重偏低（营养不足）；BMI≥28为肥胖（营养过剩）。同时抽取患者静脉血，检测血清白蛋白（ALB）和淋巴细胞总计数（TLC）。当患者术前血清ALB＜35g/L和TLC＜1×109/L时，提示患者存在营养不足【3】。

　　1.2.2　营养风险评估

　　由受过培训的专人用营养风险筛查量表NRS2002进行患者的营养风险筛查，包含营养状况受损评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）和年龄评分，在前二项评分基础上，年龄≥70岁加1分，总分为0～7分。若NRS2002评分≥3分时表示有营养风险【4】。

　　1.2.3　临床结局评定

　　由专人记录患者术后的临床结局，包括患者术后住院时间、发生全身性炎症反应综合征（SIRS）、吻合口瘘、感染并发症（如肺部感染、切口感染、非吻合口瘘所致的胸腔感染以及其他感染）。并发症包括术后感染并发症、吻合口瘘、创口愈合不良、胸腹腔积液、静脉血栓或肺栓塞、胃潴留等。

　　1.3　统计学方法

　　数据采用SPSS17.0软件进行分析，描述性数据用x±s和频率表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验检查差异性。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　术前营养状态

　　在86例患者中，术前BMI≤18.5者为4.7%（4/86），存在营养不足；BMI≥28者为3.5%（3/86），存在肥胖。所有患者术前血清ALB均≥35g/L。有4.7%（4/86）的患者TLC＜1×109/L。

　　2.2　术前营养风险状况

　　本组患者NRS2002评分最低为2分，最高为5分。有25.6%（22/86）的食管癌患者术前存在营养风险（≥3分），见表1。

　　2.3　术前营养状态与营养风险状况的相关性

　　通过计算患者术前的BMI、TLC与NRS2002评分的相关性，BMI、TLC均与其呈负相关（r=-0.213，r=-0.269，P＜0.05）。

　　2.4　术前营养状态与营养风险对患者术后临床结局的影响

　　术前的营养不良（BMI≤18.5或≥28）患者的术后并发症发生率增加。术前的营养状态和NRS2002评分≥3分，并不影响患者术后SIRS综合征、感染或吻合口瘘的发生率。术前营养不足（BMI≤18.5）以及存在营养风险患者的住院时间明显延长（P＜0.05）。

　　3　讨论

　　食管癌患者由于吞咽困难、食欲下降等消化道相关症状，导致处于饥饿状态，加之肿瘤的高代谢、患者的应激状态，可能造成其营养不足，影响预后。本研究中采用BMI和TLC指标观察，有4.7%的患者出现营养不足，较其他研究中所报道的发生率低【5】。这可能与本科室收治的多为大城市患者，就诊早、梗阻状态不明显、对自身的营养状态比较关注，因而营养状况相对较好有关。我们在研究中发现，有3.5%（3/86）的患者存在肥胖（BMI≥28），说明食管癌患者存在营养不足和营养过剩的双重特点。这可能与患者的膳食结构和习惯有关，需要在进行进一步营养和运动干预时加以注意。

　　准确评估患者的营养状态十分重要。目前虽有测量肱三头肌皮皱厚度、检测血清前白蛋白（PA）等多种方法评估患者的营养状态【5】，但由于检测体重、计算BMI和检查血清ALB、TLC是患者住院期间必须监测的项目，因此，这几个指标也是临床中最常被用来评价患者的营养状态。在本研究中，BMI和TLC对患者营养不足的检出率为4.7%，ALB均在正常值范围内，这与其他研究结果相似【5】。也说明在临床上判断患者的营养状态需要综合多个判断指标，以减少其他因素对营养状态评估的影响。与此同时，BMI、TLC均与NRS2002评分呈负相关，说明这2个指标对反映患者的营养风险有一定的参考价值。

　　营养不良是用来描述人体现存的营养受损状态，因而，营养风险筛查作为预测患者由于营养因素引起不良临床结局的方法，比营养状态能更全面地预测患者潜在的营养问题。NRS2002作为营养风险筛查工具，有很好的可信度【4】。本研究中存在营养不良的患者较少（4.7%），但通过NRS2002筛查后发现，存在术前营养风险者（25.6%）高于存在营养不良的患者。提示临床工作者应当重视营养风险筛查，避免片面地依靠单个营养状态的指标来判断患者是否需要营养支持。

　　患者术前营养不良和营养风险评分较高可使术后并发症的发生率增加，出现各种感染性和非感染性并发症，增加住院时间和费用，甚至使病死率增高【1,2,6】。因此，对筛查出的围手术期存在中、重度营养不良和营养风险的肿瘤患者，有必要及时给予营养支持【3】。免疫增强型营养制剂中含有谷氨酰胺、精氨酸和ω-3多不饱和脂肪酸，许多研究均证明可减少感染和非感染并发症、减少患者住院时间和费用【7】。因此，从2013年起，我们对患者进行营养风险评估后，若存在中、重度营养风险者，均给予其肿瘤专用免疫增强型EN乳剂瑞能，取得良好效果。

　　本研究中食管癌患者术前营养状态尚可，但有部分患者存在营养风险，需要医务人员重视患者术前的营养风险筛查。对临床结局指标的观察应增加对患者除吻合口瘘以外的其他相关并发症、病死率、患者的生活质量和卫生经济学相关指标等全面评估。

参考文献

  1. Jean CM, Emmanuelle P, Juliette H, et al. Clinical and economic impact of malnutrition per se on the postoperative course of colorectal cancer patients. Clin Nutr. 2012;31(6):896-902.

  2. Isabel TD, Correia M, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-239.

  3. 石汉平, 凌文华, 李薇. 肿瘤营养学. 北京:人民卫生出版社. 2012:529-539.

  4. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336.

  5. 路潜, 李晓清, 张彦虎. 食管癌病人术前营养状况的初步测评. 护士进修杂志. 2006;21(5):392-394.

  6. Elia M. The economics of malnutrition. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2009;12(3):29-40.

  7. Senkal M, Zumtobel V, Bauer K, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: A prospective randomized study. Archives of Surgery. 1999;134 (12):1309-1316.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(2):110-111.

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